JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
第1次參加必填個人資料表
本活動將投保200萬元旅遊平安保險!請務必填寫正確的個人資料!謝謝!
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
您的姓名:
*
要投保旅遊平安險!請填正確!
Your answer
性別:
*
男生請選〝1〞,女生請選〝2〞。
1
2
行動電話:
*
請依照格式填寫:09XX-XXX-XXX。
Your answer
身分證字號:
*
要投保旅遊平安險!請填正確!
Your answer
出生年:
*
要投保旅遊平安險!請填正確數字!(民國?年)
Your answer
出生月:
*
要投保旅遊平安險!請填正確數字!
Your answer
出生日:
*
要投保旅遊平安險!請填正確數字!
Your answer
您的居住地址:
*
要寫郵遞區號!
Your answer
緊急聯絡人姓名:
*
限父母、子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母。
Your answer
您的緊急聯絡人電話:
*
請依照格式填寫:09XX-XXX-XXX
Your answer
您與緊急聯絡人的關係:
*
緊急聯絡人是您的什麼人?
父母
子女
配偶
兄弟姐妹
祖父母
介紹人
*
約你來參加活動的人是誰?
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report