Lichtenstein Inguinal Hernia Repair - Rating Form (Formulario de calificación—Reparacion de Hernia Inguinal Lichtenstein)
Please rate this trainee's performance during this operative procedure. For most criteria, the caption above each checkbox provides descriptive anchors for 3 of the 5 points on the rating scale. Answers should only be left blank when the question is not applicable (NA).

Por favor calificar el rendimiento de este practicante durante este procedimiento quirúrgico. El título por encima de cada elemento proporciona anclajes descriptivos para 3 de los 5 puntos de la escala de calificación. "NA" (no aplicable) sólo se debe seleccionar cuando el practicante no realizó esa parte del procedimiento.
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Evaluator (Last, First) *
Evaluador (Apellido, Nombre)
Site of Instruction (Country/City) *
Sitio de la Instrucción (País/Ciudad)
Trainee (Last name only) *
Practicante (Apellido solo)
Patient Name *
Nombre del Paciente
Patient Age *
Edad del Paciente
Date of Procedure (MM/DD/YY) *
Fecha de procedimiento (Mes/Dia/Año)
Type of Procedure *
Tipo de procedimiento
Required
Type of Training *
Tipo de entrenamiento
Required
Case Difficulty
Difficultad del Caso
Indicate the difficulty of the case: 1: Straightforward anatomy with moderate sized groin hernia and normal bleeding.  2: Intermediate difficulty with moderate bleeding.  3: Abnormal anatomy, extensive bleeding, and large scrotal hernia. *
Dificultad del Caso: 1: Anatomía Sencillo con hernia inguinal de tamaño moderado y el sangrado normal.  2: Dificultad intermedia con sangrado moderado.  3: Anatomía anormal, hemorragia extensa y hernia escrotal de tamaño grande.
Straightforward (Sencillo)
Abnormal (Anormal)
Degree of Prompting or Direction:  1: Substantial direction by mentor. Trainee performs all steps but the mentor provides constant direction to the trainee and surgical team.  2: Some direction by mentor. Trainee performs all steps but the mentor provides occasional direction to the trainee and /or to the surgical team.  3: Minimal direction by mentor. Trainee performs all steps and directs the surgical team independently with minimum or no direction from the mentor, to either the trainee or to the surgical team. *
Grado de dirección necesaria por practicante:  1: Mucha dirección del mentor.  Practicante realiza todos los pasos, pero el mentor proporciona dirección constante al practicante y al equipo quirúrgico.  2: Dirección ocasional del mentor. Practicante realiza todos los pasos, pero el mentor proporciona dirección ocasional al practicante y/o al equipo quirúrgico.  3: Dirección Minimal del mentor. Practicante realiza todos los pasos y dirige al equipo quirúrgico independiente con mínima o ninguna dirección del mentor hacia el practicante ni al equipo quirúrgico.
Substantial (Mucha)
Minimal (Minimal)
Procedure Specific Criteria
Criterios Específicos del Procedimiento
Incision: 1: Poor positioning and inadequate length of incision with poor hemostasis.  2: Fair.  3: Good; Functional but awkward positioning of the incision with moderate bleeding.  4: Very Good.  5: Excellent; Safe, efficient and placing the 6cm or larger incision's medial end at the pubic tubercle with complete hemostasis. (Leave blank if NA)
Incisión:  1: Deficiente; Mala posición de la incisión con longitud inadecuada y con pobre hemostasia.  2: Regular.  3: Bueno; Funcional, pero con Posicionamiento anormal de la incisión y con sangrado moderado.  4: Muy bueno.  5: Excelente;  Seguro, eficiente con la colocación de incisiones de 6 cm mas grande con el punto medial en el tubérculo púbico con hemostasia completa. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
Dissection of tissue and hernia sac:  1: Poor; Poor visualization and sees only the ilioinguinal nerve. Sac dissection is incomplete with poor hemostasis and unsatisfactory sac inversion or ligation.  2: Fair.  3: Good; Adequate visualization, and sees ilioinguinal, iliohypogastric and genital branch of genitofemoral nerve, vas deferens and cord vessels with difficulty. Sac dissection is complete but with moderate bleeding and probable satisfactory inversion or ligation.  4: Very Good.  5: Excellent; Optimizes  visualization,  and sees ilioinguinal, iliohypogastric and genital branch of genitofemoral nerve, vas deferens and cord vessels with careful sac dissection and complete inversion. (Leave blank if NA)
Disección de los tejidos y saco herniario:  1: Deficiente; Visualización deficiente y sólo ve el nervio ilioinguinal. Disección del saco es incompleta con pobre hemostasia y una inversión o ligadura del saco insatisfactoria.  2: Regular.  3: Bueno; Visualización adecuada y ve las ramas ilioinguinal, iliohipogástrico y genital del nervio genito-femoral, conducto deferente y vasos del cordón con dificultad. Disección del saco es complete pero con un sangrado moderado y con una inversión o ligadura probable satisfactoria.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Visualización óptima, y ve las ramas ilioinguinal, iliohipogástrico y genital del nervio genito-femoral, conducto deferente y vasos del cordón con una disección cuidadosa del saco con una inversión total. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
Preparation for mesh placement:  1: Poor; Rectus sheath and iliohypogastric nerves not identified and more dissection required in all directions.  2: Fair.  3: Good; Adequate with rectus sheath and iliohypogastric nerve seen but more cephalad, caudad and medial dissection needed.  4: Very Good.  5: Excellent; Expedient with size shape and lateral slit in correct position. (Leave blank if NA)
Preparación para la colocación de malla:  1: Deficiente; Vaina del recto y los nervios iliohipogástrico no identificados y más disección requierida en todas áreas.  2: Regular.  3: Bueno; Preparación adecuada con vaina del recto y el curso del nervio iliohipogástrico visto, pero más disección cefálica, caudal y medial necesario.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Preparación expediente con vaina del recto completamente definido, el curso del nervio iliohipogástrico bien visto y con espacio para la colocación de malla. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
Mesh Cutting:  1: Poor; Awkward fixation with sutures not including rectus sheath or internal oblique aponeurosis, or too large or too small mesh opening for spermatic cord, or mesh to lateral in relation to pubic tubercle.  2: Fair.  3: Good; Adequate fixation but awkward suture placement  with no more than two sutures slightly misplaced but still with mesh buckle, and satisfactory spermatic cord opening and medial mesh overlap.  4: Very Good.  5: Excellent; Accurate careful and correct suture placement in rectus sheath inguinal ligament and internal oblique aponeurosis with satisfactory mesh buckle, 2cm medial overlap of pubic tubercle and satisfactory sized mesh spermatic cord opening. (Leave blank if NA)
Corte de la malla:  1: Deficiente; Malla deformada, demasiado estrecha, después del corte, o la hendidura está mal ubicada significativamente, demasiado corto o demasiado largo.  2: Regular.  3: Bueno;  Corte adecuado pero ineficiente uso de malla con mala forma requieriendo recorte o con la hendidura hecha en el lugar equivocado.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Corte expediente con el tamaño, la forma, y hendidura lateral en la posición correcta. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
Mesh Fixation:  1: Poor; Awkward fixation with sutures not including rectus sheath or internal oblique aponeurosis, or too large or too small mesh opening for spermatic cord, or mesh to lateral in relation to pubic tubercle.  2: Fair.  3: Good; Adequate fixation but awkward suture placement  with no more than two sutures slightly misplaced but still with mesh buckle, and satisfactory spermatic cord opening and medial mesh overlap.  4: Very good.  5: Excellent; Accurate careful and correct suture placement in rectus sheath inguinal ligament and internal oblique aponeurosis with satisfactory mesh buckle, 2cm medial overlap of pubic tubercle and satisfactory sized mesh spermatic cord opening. (Leave blank if NA)
La fijación de Malla:  1: Deficiente; Fijación inadecuada con suturas no incluyendo la vaina del recto o la aponeurosis del oblicuo interno, o una abertura demasiado grande o demasiado pequeño para el cordón espermático, o una malla demasiado lateral en relación al tubérculo púbico.  2: Regular.  3: Bueno; Fijación adecuada, pero la colocación de sutura no muy bien. Con no más de dos suturas un poco fuera de lugar, siempre con un cierre de malla satisfactoria, una abertura en la malla de tamaño satisfactorio por el cordón espermático, y una superposición medial satisfactoria.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Colocación de la sutura cuidadosa y correcta en la vaina del recto, en el ligamento inguinal, y la aponeurosis del oblicuo interno.   Un cierre de malla satisfactoria, un superposición medial de 2cm del tubérculo púbico, y con una abertura en la malla de tamaño satisfactorio por el cordón espermático. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
Closure: 1: Poor; Forgot to close one layer or inadequate hemostasis or poor cosmetic closure of skin.  2: Fair.  3: Good; External oblique and subcutaneous tissue closure with acceptable hemostasis and satisfactory skin closure.  4: Very Good.  5: Excellent; Accurate external oblique aponeurosis and subcutaneous closure with complete homeostasis and good skin apposition. (Leave blank if NA)
Cierre:  1: Deficiente; Se olvidó de cerrar una capa o hemostasia inadecuada o pobre cierre cosmético de la piel.  2: Regular.  3: Bueno; Cierre de la oblicua externa y del tejido subcutáneo con una hemostasia aceptable y un cierre satisfactorio de la piel.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Precisa aponeurosis del oblicua externa y el cierre subcutánea con una hemostasia total y la buena aposición de la piel.  (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
General Criteria (Criterios Generales)
Instrument Handling:  1: Poor; Dangerous use of instruments  with excessive force  or accepted inadequate visualization at important parts of procedure.  2: Fair.  3: Good; Moderately awkward use of instruments, occasionally used excessive force, or did not always have complete visualization.  4: Very Good.  5: Excellent; Fluid movements with instruments consistently using appropriate force, and maintained satisfactory exposure.  (Leave blank if NA)
Manejo de los Instrumentos:  1: Deficiente; Uso peligroso de los instrumentos con fuerza excesiva o aceptó una visualización inadecuada en partes importantes del procedimiento.  2: Regular.  3: Bueno; Demuestra cierta dificultad en el uso de los instrumentos, de vez en cuando utiliza la fuerza excesiva, o no siempre tiene la visualización completa.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Movimientos fluidos con instrumentos con uso consistente de fuerza adecuada, y se mantiene la exposición satisfactoria. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
Respect for Tissue: 1: Poor; Frequent unnecessary tissue force or damage by inappropriate device use.  2: Fair.  3: Good; Careful tissue manipulation, occasional inadvertent damage.  4: Very Good.  5: Excellent; Consistently manipulated tissue carefully (appropriately), minimal tissue damage. (Leave blank if NA)
Respeto por los Tejidos:  1: Deficiente; Fuerza frecuente innecesaria al tejido o daño por el uso de dispositivos inapropiado.  2: Regular.  3: Bueno; Una cuidadosa manipulación de los tejidos, pero con daño accidental ocasionalmente.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Tejido consistente manipulado con cuidado (apropiadamente), con mínimo daño al tejido. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
Clear selection
Time and Motion: 1: Many unnecessary movements.  2: Fair.  3: Good; Efficient time & motion, some unnecessary movement.  4: Very Good.  5: Excellent; Clear economy of motion, and maximum efficiency. (Leave blank if NA)
Tiempo y Movimiento:  1: Deficiente; Muchos movimientos innecesarios.  2: Regular.  3: Bueno; El tiempo y el movimiento eficiente, algunos movimientos innecesarios.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Claro economía de movimientos, y con la máxima eficiencia. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
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Operation Flow:  1: Poor; Frequent lack of forward progression; frequently stopped operating and seemed unsure of next step.  2: Fair.  3: Good; Some forward planning, reasonable procedure progression.  4: Very Good.  5: Excellent; Obviously planned course of operation and anticipation of next steps. (Leave blank if NA)
Secuencia del Procedimiento:  1: Deficiente; Frecuente falta de progresión hacia adelante, con frecuencia dejó de operar y parecía inseguro de siguientes pasos.  2: Regular.  3: Bueno; Planificación anticipada con la progresión del procedimiento razonable.  4: Muy bueno.  5: Excelente; Curso previsto de la operación es obvio, que muestra previsión de los próximos pasos.  (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
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Overall Performance:  1: Poor.  2: Fair.  3: Good.  4: Very Good.  5: Excellent. (Leave blank if NA)
Rendimiento General:  1: Deficiente.  2: Regular.  3: Bueno.  4: Muy Bueno.  5: Excelente. (Dejar en blanco si NA)
Poor (Deficiente)
Excellent (Excelente)
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Please indicate the weaknesses in this trainee's performance:
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Please indicate the strengths in this trainee's performance:
Por favor indicar las fortalezas en el rendimiento de este practicante
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