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【空き家見守り定期訪問サービス】お申し込みフォーム
◯下記項目に、ご記入またはご選択ください。
　記入必須事項★必須に未記入があると送信できませんのでご確認ください。
◯お申し込み物件が複数でも「1件ずつ」お申し込みください。
◯自動返信メールを採用していますが届かない場合は、入力したメールアドレスに間違いがないか、もしくは迷惑メールフォルダに入っていないかご確認ください。それでも届いていない場合は housecatniigata＠gmail.com までご連絡ください。折り返しご連絡いたします。
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（１）依頼したいサービスの選択

　　回答欄に ▢ がある場合には、チェックを入れてください。
★必須
①コースを選択してください
 *
Required
★必須
②郵便物転送サービス（1回550円）
 *
Required
（２）お申し込み者様の情報
　　回答欄に ▢ がある場合には、チェックを入れてください。
★必須
③お名前
※姓名の間は全角スペース
※お申込者が法人の場合は担当者名
例＞空家　守人
 *
★必須
④お名前のフリガナ（全角カナ）
※姓名の間は全角スペース
例＞アキヤ　モリト
 *
★必須
⑤郵便番号（ハイフンなし半角）
例＞1001234
 *
★必須
⑥住所
※都道府県からご入力ください
例＞東京都◯区◯◯1-1（数字は半角）
 *
★必須
⑦電話番号（ハイフンなし半角）
例＞0300001234
 *
⑧緊急連絡先（任意）
※上記⑦以外で、緊急時に繋がる電話があればご入力ください
例＞0900001234（ハイフンなし半角）
★必須
⑨ご依頼物件所有者との関係
 *
Required
⑩上記⑨で「親族、その他」を選んだ方のみ関係をご入力ください（任意）
例＞所有者の長男、不動産会社
⑪お申込者様が法人の場合は事業所名をご入力ください
例＞◯◯法律事務所、◯◯介護福祉事業所
★必須
⑫返信先のメールアドレス
 *
★必須
⑬返信先のメールアドレス（確認用）
 *
（３）依頼物件の情報
　　回答欄に ▢ がある場合には、チェックを入れてください。
★必須
⑭依頼物件の所有者名
※姓名の間は全角スペース
例＞荒田　家子
 *

★必須
⑮郵便番号（ハイフンなし半角）
例＞1001234

 *

★必須
⑯住所
※マンション等集合住宅の名称もご入力ください

 *

⑰建物の面積
※わからない場合は記入不要

⑱土地の面積
※わからない場合は記入不要

★必須
⑲電気・ガス・水道の契約状況について
※当てはまる項目すべてをチェックしてください

 *
Required

⑳＜電気・水道契約中の方へ＞
清掃の際に電気・水道を無償で利用してもよいですか？

★必須
㉑依頼物件訪問時に普通車の駐車は可能ですか？

 *
Required
（４）その他
　　回答欄に ▢ がある場合には、チェックを入れてください。

㉒依頼物件の今後の方針について（任意）

㉓当社の見守りサービスを何で知りましたか？（複数選択可）

㉔当社への依頼・連絡事項
例＞訪問時、向かって右隣りの隣家に挨拶してもらいたい
例＞2階寝室は入らないでほしい
例＞側溝について特によく見てほしい　等

★必須
㉕当社のホームページで該当利用規約をご一読いただき、内容に同意し、申し込みますか？

該当利用規約　↓↓↓
https://www.housecat.jp/利用規約/
をクリックしてリンク先の『House Cat空き家見守りサービス』利用規約をご一読ください。
※同意しない場合には申込できません。

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