Badanie ankietowe
Szanowna Pani, Szanowny Panie,
Jesteśmy studentkami kierunku lekarskiego Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Dodatkowo jesteśmy członkami Studenckiego Koła Naukowego przy I Katedrze Ginekologii i Położnictwa. W związku z naszym zainteresowaniem tą dziedziną medycyny chcemy przeprowadzić badania ankietowe. Zwracamy się z uprzejmą prośbą o wypełnienie poniższej ankiety dotyczącej Pani/Pana podejścia do antykoncepcji. Dodatkowo interesują nas Pani/Pana podejście do badań profilaktycznych dotyczących nowotworów narządów płciowych. Ankieta w całości jest anonimowa, w przypadku dodatkowych pytań prosimy o kontakt. Chętnie odpowiemy na każde pytanie.
Dziękujemy za wypełnienie ankiety i poświęcony na to czas.
Kontakt: badanie.ankietowe.lodz@gmail.com
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Wiek: *
Płeć *
Miejsce zamieszkania: *
Proszę podać z jakiego pochodzi Pani/Pan województwa: *
Czy jest Pani/Pan w stałym związku (powyżej 4 miesięcy)? *
Ilu do tej pory miała Pani/miał Pan partnerów seksualnych? *
Proszę zaznaczyć przedział wiekowy, w którym rozpoczęła/rozpoczął Pani/Pan współżycie: *
(Nie dotyczy mężczyzn) Proszę zaznaczyć przedział wiekowy, w którym miała miejsce Pani pierwsza wizyta u ginekologa:
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Czy Pani partner wybrał się wtedy z Panią do lekarza?
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Jak często chodzi Pani na wizytę do ginekologia?
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Kiedy ostatnio miała Pani wykonywane badanie cytologiczne?
Clear selection
Czy miała Pani/miał Pan kiedykolwiek wykonywane badanie w kierunku wykrycia Wirusa Brodawczaka Ludzkiego (HPV)? *
Czy była Pani/Pan szczepiona przeciwko Wirusowi Brodawczaka Ludzkiego (HPV)? *
Required
Czy miała Pani/Pan opryszczkę narządów płciowych? *
(Nie dotyczy mężczyzn) Kiedy ostatnio miała Pani wykonywane badanie piersi?
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Jak często bada sobie Pani piersi?
Clear selection
(Nie dotyczy kobiet) Jak często bada Pan piersi swojej  partnerce?
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Jak ocenia Pani swojego ginekologa?
Pod kątem profesjonalizmu:
słabo
idealnie
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Jak ocenia Pani swojego ginekologa?
Pod kątem zrozumienia potrzeb pacjentki:
słabo
idealnie
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Jak ocenia Pani swojego ginekologa?
Pod kątem chęci przekazania swojej wiedzy:
słabo
idealnie
Clear selection
 (Nie dotyczy kobiet) Jak często bada Pan swoje jądra?
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Jak często bada Pani jądra swojemu partnerowi?
Clear selection
Czy potrafi Pani/Pan badać piersi/jądra? *
Required
Czy stosuje Pani/Pan antykoncepcję? *
Proszę zaznaczyć jaki rodzaj antykoncepcji stosuje Pani/Pan
(Nie dotyczy mężczyzn) Jeżeli zaznaczyła Pani inna odpowiedź niż „prezerwatywa”, proszę podać od jak dawna stosuje Pani tę metodę:
Clear selection
(Nie dotyczy kobiet) Jeżeli zaznaczył Pan inna odpowiedź niż „prezerwatywa”, proszę podać od jak dawna Pana partnerka stosuje tę metodę:
Clear selection
Kto w Pani/Pana związku jest odpowiedzialny za antykoncepcję? *
(Nie dotyczy mężczyzn) Czy zdarzyło się Pani używać tabletki „po”?
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn)  Jeżeli zaznaczyła Pani tak, to czy poinformowała Pani o tym swojego partnera?
Clear selection
(Nie dotyczy mężczyzn) Jeżeli ponownie zaznaczyła Pani tak, to czyja to była decyzja?
Clear selection
(Nie dotyczy kobiet) Czy Pana partnerce zdarzyło się użyć tabletki „po”?
Clear selection
(Nie dotyczy kobiet) Jeżeli zaznaczył Pan tak, to czyja to była decyzja?
Clear selection
Jak często Pani/Pan współżyje?
Clear selection
W jakim stopniu ufa Pani/Pan swojemu partnerowi/partnerce?
zupełnie nie ufam
bezgraniczne
Clear selection
W jakim stopniu ufa Pani/Pan swojej rodzinie? *
zupełnie nie ufam
bezgraniczne
W jakim stopniu ufa Pani/Pan swoim przyjaciołom? *
zupełnie nie ufam
bezgraniczne
Czy jest Pani/Pan zadowolony z życia? *
wcale
bardzo
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms