Formulir PERMOHONAN SOSIALISASI

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Sosialisasi merupakan upaya/program Palang Merah Indonesia sebagai bentuk Penguatan Karakter Masyarakat. Adapun sosialisasi diberikan untuk tingkatan Sekolah Dasar (SD), Sekolah Menengah Pertama (SMP), Sekolah Menengah Atas / Kejuruan (SMA/SMK), Mahasiswa, dan Masyarakat Umum.
Adapun Instansi/lembaga yang ingin melakukan Sosialisasi dimohon untuk mempersiapkan Syarat diantaranya:
1. Surat Permohonan Narasumber yang di tujukan ke PMI Kabupaten Bekasi.
2. Melampirkan Kontak Personal untuk penyelenggara Sosialisasi.
3. Memastikan Audiens atau Peserta Sosialisasi.
4. Tempat dan Sarana pendukung Sosialisasi.

selanjutnya mohon dilengkapi data dibawah ini:

Email *

1. NAMA INSTANSI / LEMBAGA *

2. NAMA PEMOHON INSTANSI / LEMBAGA *

3. KONTAK HP NAMA PEMOHON INSTANSI / LEMBAGA (AKTIF) *

4. LOKASI KEGIATAN *

5. TINGKATAN INSTANSI *

SD / MI

SMP / MTs

SMA / MA / SMK

UNIVERSITAS / PERGURUAN TINGGI

MASYARAKAT/UMUM (Usia 18 - 35 Tahun)

MASYARAKAT/UMUM (Usia 35 - 60 Tahun)

Lainnya

Other:

Required

6. RENCANA WAKTU KEGIATAN *

YYYY

Time

7. JENIS MATERI YANG AKAN DISOSIALISASIKAN *

Pengenalan Pertolongan Pertama Dasar

Pengurangan Risiko Bencana

Promosi Kesehatan

Other:

Required

7. JENIS MATERI YANG AKAN DISOSIALISASIKAN *

Pengenalan Pertolongan Pertama Dasar

Pengurangan Risiko Bencana

Promosi Kesehatan dan Kebersihan (PHBS)

Kesehatan Remaja / Pendidikan Remaja Sebaya

Lainnya.....

Other:

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms