Request edit access
Анкета для аюрведической консультации
Email address *
Место проживания *
Your answer
Фамилия Имя Отчество *
Your answer
Дата рождения *
MM
/
DD
/
YYYY
Номер телефона *
Your answer
Вес/рост
Your answer
Профессия/фактическая деятельность
Your answer
Семейное положение
Your answer
Дети сын/дочь, возраст детей
Your answer
Аппетит
Быстро ли наступает чувство голода после еды? через какое время? Есть ли проблемы с желудком?
Your answer
Потребление воды
Есть ли чувство жажды днем/ночью? Сколько воды в день Вы употребляете? В чистом виде/Совместно с другими жидкостями?
Your answer
Стул
Запор, вздутие, газообразование, диареи. Как часто бывает стул?
Your answer
Мочеиспускание
Есть ли ощущение жжения? Как часто возникает желание?
Есть ли позывы в туалет ночью?
Your answer
Сон
Сколько часов Вы спите? Во сколько засыпаете? В какое время просыпаетесь? В каком состоянии – бодрость, энергичность или усталость, апатия.
Your answer
Душевное состояние
Гармоничное, спокойное? Дисбаланс? Есть ли неразрешенные ситуации, которые беспокоят вас?
Your answer
Вредные привычки
Питание
Какие продукты, блюда потребляете, какие жидкости, есть ли приемы пищи в промежутках между основными приемами пищи? Рацион: завтрак, обед, ужин.
Your answer
Физические нагрузки
Делаете физические упражнения? С какой периодичностью?
Your answer
Занимаетесь йогой?
Медитируете?
Много ли у Вас стресса в жизни? Как реагируете на стресс-факторы?
Your answer
Какие у Вас жалобы в данный период жизни?
Your answer
История жалоб
Your answer
Прошлые болезни
Your answer
Дыхательная система
Еесть ли одышка, затрудненное дыхание в каких-либо ситуациях?
Your answer
Сердечнососудистая система
Есть ли дискомфорт в области сердца, есть ли какие-либо диагнозы?
Your answer
Диабет
Холестерин
Суставные боли
Боли в костях
Были ли травмы, в каких частях тела и когда?
Your answer
Астма
Глазные боли
Боли в животе
Остеохондроз
Кожные заболевания
Камни в почках
Камни в желудочном пузыре
Геморрой
Другие заболевания и перенесенные операции
Your answer
Аллергия на пищу/лекарства
Your answer
Вопросы к женщинам:
Как проходит менструация?
Есть ли болезненность, применяете ли обезболивающие препарата? Скудность/обилие?
Your answer
Цикличность
Сколько дней длится?
Your answer
Наступила уже менопауза?
Есть ли какие-нибудь симптомы?
Your answer
Миомы? Кисты?
Your answer
Как протекали роды Ваших детей?
Your answer
Знакомы ли Вы с аюрведической системой оздоровления? Есть ли опыт применения на практике?
Your answer
Укажите длительность планируемой программы оздоровления.
Your answer
*
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service