Request edit access
Survei Kepuasaan Masyarakat     Kesdam V/Brawijaya Triwulan II Tahun 2026
Kepada Yth:
Bapak dan Ibu
Responden

Salam Sejahtera,

Dalam rangka peningkatan kinerja pelayanan, Kesdam V/Brawijaya melaksanakan survei kepada seluruh pengguna pelayanan kesehatan. 

Oleh karena itu, kami mohon agar dapat mengisi kuesioner ini secara jujur dan tanpa tekanan untuk mendapatkan hasil yang valid. Jawaban hanya dipergunakan untuk kepentingan yang lain.

Kami menjamin kerahasiaan atas informasi yang responden berikan. Atas perhatian dan kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih
Email *
DATA RESPONDEN
Nama *
No. telepon *
Alamat *
Jenis Kelamin *
Usia *
Pekerjaan *
Asal Jajaran *
PERSYARATAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian persyaratan yang diinformasikan/dipublikasikan
 *
PROSEDUR
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kemudahan prosedur pelayanan untuk mendapatkan layanan?
 *
JANGKA WAKTU
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian jangka waktu penyelesaian dengan yang diinformasikan?
 *
BIAYA/TARIF
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian biaya atau tarif yang dibayarkan dengan diinformasikan
 *
PRODUK SPESIFIKASI JENIS PELAYANAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kesesuaian antara yang tercantum dalam standar dengan hasil yang diberikan?
 *
KOMPETENSI PETUGAS
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kompetensi/kemampuan petugas?
 *
PERILAKU PETUGAS
Bagaimana pendapat saudara tentang perilaku petugas terikat kesopanan dan keramahan?
 *
PENANGANAN PENGADUAN, SARAN, DAN MASUKAN
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang penanganan pengaduan pengguna
 *
SARANA DAN PRASARANA
Bagaimana pendapat Bapak/Ibu tentang kualitas sarana dan prasarana
 *
SARAN DAN MASUKAN
Saran dan masukan yang ditujukan kepada kami
 *
A copy of your responses will be emailed to .
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms