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Alternative Payment Program Application for Subsidized Child Care / Solicitud del Programa de Pago Alternativo para Cuidado Infantíl Subsidiado
By submitting this form, I certify under penalty of perjury that all the information provided on this application is true to the best of my knowledge and understand that I must update this application within five (5) days when a change occurs or within six (6) months from the application date, whichever occurs first. 
Yo certifico bajo pena de perjurio que toda la informaci6n en esta ap/icaci6n es correcta a mi major conocimiento y entiendo que debo de actualizor dicha op/icaci6n en el termino de cinco (5) dfas calendarios de cuando ocurra un cambio o en el termino de seis {6) meses de el dia de que dicha applicacion sea entregada.
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Family Size/ Tamaño de familia:
 *
Parent/Guardián A
Full Name/Nombre Completo *
Email/ Correo Electrónico: *
Address/ Dirección : *
Phone Number / Número de teléfono:

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Marital status/ Estado civil *
Are you currently receiving CalWorks? / ¿Actualmente recibe CalWorks? *
Have you received CalWorks within the last 2 years? / 
¿Ha recibido CalWorks en los últimos 2 años? *
Reason for Needing Childcare? / Razón por la que necesita cuidado de niños *
Monthly Gross Income / Ingreso Bruto Mensual


 *
Income Source / Fuente de ingresos *
Required
Parent Guardian B / Guardián B
Full Name/ Nombre Completo
Email / Correo Electrónico:
Address / Dirección :
Phone Number / Número de teléfono:
Marital status / Estado civil
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Are you currently receiving CalWorks? / ¿Actualmente recibe CalWorks?
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Have you received CalWorks within the last 2 years? / 
¿Ha recibido CalWorks en los últimos 2 años?
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Reason for Needing Childcare? / Razón por la que necesita cuidado de niños
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Gross Income / Ingresos brutos
Income Source / Fuente de ingresos
Children / Ninos
List all Children Under the age 18 / Enumere todos los niños menores de 18 años
Child 1 / Niño 1 
Name / Nombre  *
Birthdate / Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Need Childcare / Necesita cuidado de niños  *
Child 2 / Niño 2 
Name / Nombre 
Birthdate / Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Need Childcare / Necesita cuidado de niños
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Child 3 / Niño 3
Name / Nombre 
Birthdate / Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Need Childcare / Necesita cuidado de niños
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Child 4 / Niño 4 
Name / Nombre 
Birthdate / Fecha de nacimiento
MM
/
DD
/
YYYY
Need Childcare / Necesita cuidado de niños
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Do you need to add more children to Family size? / 
¿Necesita agregar más niños al tamaño de la familia? *
Provider / Proveedores
Preferred provider and Type of care / Proveedor preferido y tipo de atención
Have you already Identified an Eligible Provider? If so please provide their name/  ¿Ya ha identificado un proveedor elegible? Si es así, proporcione su nombre
Is your Provider Licensed? / ¿Tiene licencia su proveedor? *
Type of Childcare? / ¿Tipo de cuidado de niños? *
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