Input Tabulasi Data MPP 2026

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

TANGGAL *

YYYY

AREA KERJA *

RAWAT JALAN

IGD

IPJT

IPIT

ITI

IRNA 1

IRNA 2

IRNA 3

IRNA 4

GRAND PAVILIUN

NO RM *

NAMA PASIEN *

TEMUAN *

SKRINING PASIEN

Usia

Pasien dengan fungsi kognitif rendah

Pasien dengan risiko tinggi

Potensi komplain tinggi

Kasus dengan penyakit kronis, katastropik, terminal.

Status fungsional rendah, kebutuhan bantuan ADL (Activity Daily living) yang tinggi

Pasien dengan riwayat penggunaan peralatan medis di masa lalu.

Riwayat gangguan mental, upaya bunuh diri, krisis keluarga, isu sosial seperti terlantar, tinggal sendiri, narkoba.

Sering masuk IGD, readmisi rumah sakit.

Perkiraan Asuhan dengan biaya tinggi.

Kemungkinan sistem pembiayaan yang kompleks adanya masalah finansial.

Kasus yang melebihi rata-rata lama dirawat.

Kasus yang diidentifikasi rencana pemulanganya penting/beresiko atau yang membutuhkan kontinuitas pelayanan.

Stagnasi

IDENTIFIKASI MASALAH

Tingkat Asuhan tidak sesuai panduan / norma yang di gunakan

Over utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan

Under utilization pelayanan dengan dasar panduan, norma yang digunakan

Ketidakpatuhan pasien

Edukasi kurang memadai atau pemahamannya kurang memadai tentang proses penyakit, kondisi terkini, daftar obat.

Kurang dukungan keluarga

Penurunan determinasi Pasien (ketika tingkat keparahan meningkat/ komplikasi meningkat)

Kendala keuangan ketika keparahan/ komplikasi meningkat

Pemulangan / rujukan yang belum memenuhi kriteria / di tunda.

Stagnasi

Clear selection

KENDALA

KLINIS

NON KLINIS

FINANSIAL

PSIKOSOSIAL

SOSIAL

Clear selection

TINDAK LANJUT *

TOTAL BILLING

SIMULASI INACBG

COST EFFESIENSI

LOS

PETUGAS MPP *

Anis Ekowati, S.Kep. Ners

Pirniati, AMd Keb

Gatot Subroto, S.Kep, Ners

Inne Kusbandiah S.Kep Ners

Diah Retnoningtyas S. Kep Ners

Dwi Nurhayati, S. Kep Ners

Atimah S,Kep. Ners

Widyah Ayu Sri G. S,Kep Ners

Yuni Kartika Sari AMd. Kep

Sugianto, S.Kep Ners

Kukuh Sudiro Agung W, AMd Kep

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms