RETRO 2015

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

RETRO 2015

Formularz przeznaczony do zapisania się na Rajd RETRO w terminie 05.03 - 08.03.2015 r. z KTW DREPTAK.

Nazwisko *

Imię *

Status studenta *

Od niego zależy cena. Studenci PW być może dostaną dofinansowanie z Samorządu.

Student PW

Student IL PW

Student innej uczelni

Niestudent

Numer indeksu *

Wpisują studenci PW, reszta wpisuje nie dotyczy.

Telefon *

W razie pilnej potrzeby kontaktu przed Rajdem / na szlaku.

Adres email *

Do przesyłania informacji o Rajdzie.

PESEL *

Do ubezpieczenia.

Adres zameldowania *

Do ubezpieczenia. Format: ulica nr domu/ nr mieszkania, kod pocztowy miejscowość, np. ul. Polna 16/20, 00-637 Warszawa.

Czy umiesz grać na gitarze i będzie Ci się chciało pograć?

Tak, jestem Jimi Hendrix i urodziłem się zrośnięty z gitarą.

Tak, chętnie pogram jeżeli będzie gitara.

Nie, ale chętnie posłucham i pośpiewam.

Nie, nie interesuje mnie to.

Clear selection

Czy chcesz w przyszłości otrzymywać newsletter Dreptaka? *

Zawiera informacje o nadchodzących rajdach.

Tak

Nie

Skąd dowiedziałaś/eś się o Rajdzie?

Facebook/Newsletter/Plakat/Konkretne osoby.

Pytania, uwagi i prośby

Jesteśmy do Waszej dyspozycji ;)

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report