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傷害・物損事故通知書
傷害・物損保険金請求フォーム(特定非営利活動法人カミーリア筑紫野スポーツクラブ)
Email address *
1.事故通知日 *
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2.氏名 *
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3.フリガナ *
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4.年齢 *
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5.郵便番号(ハイフンなし) *
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6.住所 *
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7.日中に連絡が取れる電話番号 *
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8.活動区分(いずれかを選択) *
9.事故発生場所 *
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10.事故発生日(正確な日にち) *
MM
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11.事故詳細 *
12.事故発生状況 *
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13.ケガの部位(傷害の場合)
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14.ケガの状況(骨折・捻挫など)
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15.完治までの見込み
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16.事故の発生状況(物損の場合)
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17.物損の内容
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以下、事務局で入力します
カミーリア筑紫野スポーツクラブ(福岡県)
クラブ入会月 年 月(初回提出名簿に 掲載している ・ 掲載していない )
連絡先:092-515-2969
提出先:045-383-8291 ・ info@jjssa.com
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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