Request edit access
Inschrijven 2020-2021
Met dit formulier kan u uw kind(eren) als nieuw lid inschrijven voor KLJ Schiplaken. Hebt u nog vragen, twijfel dan niet om ons te contacteren via de facebookpagina. Graag tot ziens!
Email address *
Van welke tak is uw kind lid? *
Naam *
Voornaam *
Geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres (Straat + nummer) *
Gemeente *
GSM nummer van lid (indien van toepassing)
Emailadres van lid (indien van toepassing)
Huistelefoon
Naam ouder 1 *
Voornaam ouder 1 *
GSM nummer ouder 1 *
Emailadres ouder 1 *
Mag ouder 1 gecontacteerd worden om KLJ Schiplaken te ondersteunen door middel van ons ouder comité (groep van ouders waar wij raad/hulp bij vragen wanneer nodig)?
Clear selection
Naam ouder 2
Voornaam ouder 2
GSM nummer ouder 2
Emailadres ouder 2
Mag ouder 2 gecontacteerd worden om KLJ Schiplaken te ondersteunen door middel van ons ouder comité (groep van ouders waar wij raad/hulp bij vragen wanneer nodig)?
Clear selection
Bent u akkoord dat er foto's van uw zoon of dochter op de website of op de facebookpagina/instagram/twitter worden geplaatst? *
Rijksregisternummer *
Identiteitskaartnummer *
Naam en telefoonnummer van de huisarts *
Bloedgroep
Inenting klem
Ziekteningrepen
Aandoeningen (ook belangrijk voor op kamp en weekend!)
Clear selection
Speciale medicatie
Geeft u toestemming om medicatie toe te dienen? *
Eet uw kind vegetarisch/veganistisch?
Clear selection
Verdere opmerkingen
Lidgeld *
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This form was created inside of KLJ-Lokalen Schiplaken. Report Abuse