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Wellness Evaluation
健康プロファイル

あなたのライフスタイルや悩みについてお聞かせ下さい。ボディメイクについて必要な、あなたの為の情報をご案内致します。
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氏名(Instagramアカウント名) *
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年齢 *
身長（cm） *
下記の中で自身に当てはまるものを教えて下さい *
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体型を変えたい方
ご自身の体型はどれに当てはまりますか？
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ご自身の体組成でわかるものを教えて下さい※体重・体脂肪率・内臓脂肪・筋肉率・基礎代謝・ＢＭＩ
常備薬 *
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運動習慣について *
サプリメントをとっている方、何をとっていますか？また過去にとっていた事があれば、それもお書き下さい。※プロテイン等も含む
食事習慣について、1日3回食べていますか？ *
外食する頻度について *
アルコールの回数 *
お菓子について *
毎日飲む飲み物　普段何を飲みますか？※口にする水分は全てお書き下さい *
1日のトータルの水分摂取量はどれくらいですか？※コップ1杯で約250ml。
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過去にダイエットをされた事はありますか？※失敗体験も含めて、何をしてどれくらい効果があったのか、自由にお書き下さい
その他、今抱えている健康上の不安があれば自由にお書き下さい。また質問があればお答えします。
健康評価やアドバイスをご希望ですか？ご希望の方はメールアドレス、またはInstagram・Facebookからはアカウント名の記載でもOK（wellness.coach_kanakoをフォローしていただいてる方に限り）DMにて送信致します。※選べるギフトのご案内も添えさせていただきます。
手軽に摂れる栄養プログラムを活用した海外で最も人気のダイエットプランをご案内させていただきますが、ご希望されますか？ *
ご回答ありがとうございました。評価のご案内が届くまで2〜3日程かかる場合があります。予めご了承ください。
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