TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Gostaríamos de convidá-lo a participar da pesquisa “Tratamento clínico da obesidade com uso de medicamentos injetáveis e seu efeito na qualidade de vida: estudo exploratório”, no qual a pesquisadora responsável é a Profa. Dra. Silvia Helena de Carvalho Sales Peres, a ser realizada pela Faculdade de Odontologia de Bauru - Universidade de São Paulo, Bauru, São Paulo. O presente estudo tem por objetivo identificar indivíduos que estão utilizando medicamentos injetáveis para controle e manutenção da perda de peso e entender os efeitos do uso de medicamentos injetáveis na qualidade de vida.
A coleta dos dados será realizada via questionário no Google Forms com perguntas objetivas sobre qualidade de vida, hábitos alimentares e tratamentos clínicos da obesidade. Queremos identificar indivíduos que estão utilizando medicamentos injetáveis (por meio de agulha na pele) para controle e manutenção da perda de peso e entender os efeitos do uso na qualidade de vida relacionada à Saúde bucal.
Os dados dos participantes ficarão sob sigilo, sendo acessado somente pelos responsáveis da pesquisa, de forma a proteger a sua imagem e respeitando os seus valores morais, culturais, religiosos, éticos e sociais. Os futuros resultados da pesquisa poderão ser publicados e, mesmo assim, sua identidade será preservada.
Toda pesquisa com seres humanos envolve riscos aos participantes. Nesta pesquisa os riscos são reduzidos, uma vez que envolve apenas a aplicação de questionários e que há a garantia do anonimato. Como esta pesquisa se trata de aplicação de questionários, o participante voluntário terá que dispor de um tempo para responder, o que poderá gerar algum desconforto. Se o Sr (a) se sentir cansado ou constrangido ao responder o questionário, poderá parar a qualquer momento ou optar por não responder alguma pergunta em qualquer etapa da pesquisa sem nenhum prejuízo. Há também o risco de exposição dos dados, no entanto, os pesquisadores se comprometem a guardar sigilo das informações fornecidas pelo participante.
O participante voluntário será beneficiado com esta pesquisa, visto que, após a conclusão, ele terá acesso aos resultados e conclusões do estudo, podendo verificar qual a conduta mais apropriada para utilizar na sua rotina diária, podendo melhorar seus hábitos comportamentais, favorecendo seu rendimento profissional, melhorando a qualidade de vida e a manutenção da perda de peso.
Se julgar necessário, o(a) Sr(a) dispõe de tempo para que possa refletir sobre a sua participação, consultando, se necessário, seus familiares ou outras pessoas que possam ajudá-lo na tomada de decisão livre e esclarecida.
O(a) Sr(a) não terá nenhum custo com a participação da pesquisa. Também estão assegurados ao (à) Sr(a) o direito a pedir indenizações e cobertura material para reparação a dano, causado pela participação da pesquisa.
O(A) Sr.(a) pode entrar com contato com a pesquisadora responsável pela pesquisa Dra. Silvia Helena de Carvalho Sales Peres (shcperes@usp.br ) ou com o Brian Otávio de Melo Rodrigues (brian.otavio@usp.br). O(A) Sr.(a) também pode entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Faculdade de Odontologia- FOB BAURU (CEP/FOB) e com a Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP), quando pertinente. O participante poderá entrar em contato Fone:Telefone/FAX (14)3235-8356 e-mail: cep@fob.usp.br, . O CEP/FOB-USP é um colegiado multi e transdisciplinar, independente, criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos.
Ao assinar, a seguir, você atesta sua anuência com esta pesquisa, declarando que compreendeu seus objetivos, a forma como ela será realizada e os benefícios envolvidos, conforme descrição aqui efetuada.
Pelo presente instrumento que atende às exigências legais, o Sr.(a) após leitura minuciosa das informações constantes neste TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO, devidamente explicada pelos profissionais em seus mínimos detalhes, ciente dos serviços e procedimentos aos quais será submetido, não restando quaisquer dúvidas a respeito do lido e explicado, DECLARA e FIRMA seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO concordando em participar da pesquisa proposta. Fica claro que o participante da pesquisa, pode a qualquer momento retirar seu CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO e deixar de participar desta pesquisa e ciente de que todas as informações prestadas tornar-se-ão confidenciais e guardadas por força de sigilo profissional (Cap. III, Art. 9º do Código de Ética Odontológica (Res. CFO-118/2012)).
Por fim, como pesquisador(a) responsável pela pesquisa, DECLARO o cumprimento do disposto na Resolução CNS nº 466/12, contidos nos itens IV.3 e IV.4, este último se pertinente, item IV.5.a e na íntegra com a resolução CNS nº 466 de 12 dezembro de 2012.
Por estarmos de acordo com o presente termo o firmamos em duas vias igualmente válidas (uma via para o participante da pesquisa e outra para o pesquisador) que serão rubricadas em todas as suas páginas e assinadas ao seu término, conforme o disposto pela Resolução CNS nº 466 de 12 dezembro de 2012, itens IV.3.f e IV.5.d.
