Aanvraag voor registratie als geassocieerd lid bij het Instituut van Octrooigemachtigden

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Achternaam: *

Voornaam(Voornamen): *

E-mail adres: *

Bedrijfsnaam:
*

Bedrijfsadres:

BTW nummer voor de facturatie:

E-mailadres van het bedrijf:

Ik verklaar:
*

stagiair ben zoals bedoeld in art. 14, al. 1, van het Koninklijk Besluit van 30 september 2020 betreffende de vertegenwoordiging in octrooizaken,

voormalig octrooigemachtigde ben die niet meer in het register van erkende gemachtigden staat,

erkende gemachtigde ben bij het Europees Octrooibureau die zijn functie in België uitoefent binnen de hierboven genoemde professionele organisatie zonder gewoon of tijdelijk lid te zijn van het Instituut,

geldig geregistreerd ben bij de DIE als dienstverlener overeenkomstig art. 64/4 WER.

Required

Als u het vakje 'stagiair(e)' heeft aangekruist, geef dan het registratienummer op het Register van erkende octrooigemachtigden van de (m/v) erkende mandataris (m/v) onder wiens leiding u deze functie bekleedt:

Ik verklaar dat ik de inhoud van de informatie- en registratiepagina voor geassocieerde leden van het Instituut voor Octrooigemachtigden volledig heb gelezen en begrepen, inclusief het privacybeleid van het Instituut met betrekking tot de verwerking van mijn persoonsgegevens.
*

Required

Hierbij bevestig ik dat deze verklaring correct is en verzoek ik om mijn registratie als geassocieerd lid van het Instituut voor Octrooigemachtigden op basis hiervan.

Required

Ik accepteer en begrijp:

- dat het Instituut voor Octrooigemachtigden mijn gegevens bewaart in zijn databank en deze gebruikt voor doeleinden die eigen zijn aan zijn activiteiten; in overeenstemming met het privacybeleid dat toegankelijk is op de website en waarvan ik bevestig kennis te hebben genomen.
- dat het mijn verantwoordelijkheid is om mijn gegevens up-to-date te houden bij het Instituut voor Octrooigemachtigden en het Belgisch Bureau voor Intellectuele Eigendom indien van toepassing;
- dat de informatie die ik aan het Instituut voor Octrooigemachtigden verstrek niet zal worden gepubliceerd of toegankelijk zal zijn in het register van erkende Octrooigemachtigden en door het Instituut voor Octrooigemachtigden zal worden verwerkt in overeenstemming met de GDPR.

Required

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms