Section 1 of 7
Inscriptions De Haan 2017
INSCRIPTION
INSCRIPTION
Pour vous inscrire, merci de renseigner les informations suivantes. Les champs marqués d'un astérisque sont obligatoires pour passer à la suite.
Loading...
ENFANT(S)
ENFANT(S)
Loading...
NOM
NOM
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
Prénom(s)
Prénom(s)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Sexe
Sexe
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Fille
Garçon
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Date de naissance
Date de naissance
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01/01/1999
Answer key
(0 points)
Loading...
Lieu de naissance
Lieu de naissance
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ville ou Pays si né(e) à l'étranger
Answer key
(0 points)
Loading...
Staff Junior
Staff Junior
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Si votre enfant a 16 ou 17 ans, il peut participer au séjour en faisant partie du staff junior. Les enfants du staff junior participeront la moitié du temps aux activités avec les autres enfants et l'autre moitié du temps, ils aideront les animateurs et l'équipe technique. En ce qui concerne le prix du séjour, les jeunes faisant partie du staff junior payeront leur séjour 75 euros (au lieu de 150 euros pour les autres enfants).
Mon enfant a 16 ou 17 ans et aimerait faire partie du staff junior
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Est ce qu'un autre de vos enfants participe à ce séjour ou ce week-end ?
Est ce qu'un autre de vos enfants participe à ce séjour ou ce week-end ?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
oui
Continue to next section
non
Continue to next section
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 2 of 7
DEUXIEME ENFANT
NOM
NOM
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
Prénom(s)
Prénom(s)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Sexe
Sexe
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Fille
Garçon
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Date de naissance
Date de naissance
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01/01/1999
Answer key
(0 points)
Loading...
Lieu de naissance
Lieu de naissance
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ville ou pays si né(e) à l'étranger
Answer key
(0 points)
Loading...
Staff Junior
Staff Junior
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Si votre enfant a 16 ou 17 ans, il peut participer au séjour en faisant partie du staff junior. Les enfants du staff junior participeront la moitié du temps aux activités avec les autres enfants et l'autre moitié du temps, ils aideront les animateurs et l'équipe technique. En ce qui concerne le prix du séjour, les jeunes faisant partie du staff junior payeront leur séjour 75 euros (au lieu de 150 euros pour les autres enfants).
Mon enfant a 16 ou 17 ans et aimerait faire partie du staff junior
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Est ce qu'un autre de vos enfants participe à ce séjour ou ce week-end ?
Est ce qu'un autre de vos enfants participe à ce séjour ou ce week-end ?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
oui
Continue to next section
non
Continue to next section
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 3 of 7
TROISIEME ENFANT
NOM
NOM
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
Prénom(s)
Prénom(s)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Sexe
Sexe
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Fille
Garçon
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Date de naissance
Date de naissance
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01/01/1999
Answer key
(0 points)
Loading...
Lieu de naissance
Lieu de naissance
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Ville ou pays si né(e) à l'étranger
Answer key
(0 points)
Loading...
Staff Junior
Staff Junior
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Si votre enfant a 16 ou 17 ans, il peut participer au séjour en faisant partie du staff junior. Les enfants du staff junior participeront la moitié du temps aux activités avec les autres enfants et l'autre moitié du temps, ils aideront les animateurs et l'équipe technique. En ce qui concerne le prix du séjour, les jeunes faisant partie du staff junior payeront leur séjour 75 euros (au lieu de 150 euros pour les autres enfants).
Mon enfant a 16 ou 17 ans et aimerait faire partie du staff junior
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 4 of 7
PARENT(S)
Représentant de l'autorité parentale
Représentant de l'autorité parentale
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Mère
Père
Tuteur
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
NOM du représentant
NOM du représentant
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
Prénom(s) du représentant
Prénom(s) du représentant
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Courriel
Courriel
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Adresse postale
Adresse postale
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 5 rue des Libellules
Answer key
(0 points)
Loading...
Code postal
Code postal
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple 67000
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
VILLE
VILLE
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
PAYS
PAYS
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
si autre que France, en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
Numéro de téléphone principal
Numéro de téléphone principal
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01 02 03 04 05 (avec des espaces)
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
Autre numéro de téléphone (portable ou professionnel)
Autre numéro de téléphone (portable ou professionnel)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01 02 03 04 05 (avec des espaces)
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
Téléphone pendant la période du camp (si différent du portable)
Téléphone pendant la période du camp (si différent du portable)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01 02 03 04 05 (avec des espaces)
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
Autre représentant légal ?
Autre représentant légal ?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Oui
Continue to next section
Non
Continue to next section
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 5 of 7
AUTRE REPRESENTANT LEGAL
Autre représentant de l'autorité parentale
Autre représentant de l'autorité parentale
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Mère
Père
Tuteur
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
NOM
NOM
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
Prénom(s)
Prénom(s)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Domicile différents du précédant ?
Domicile différents du précédant ?
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
oui
Continue to next section
non
Continue to next section
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 6 of 7
DEUXIEME PARENT
Adresse postale
Adresse postale
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 1 rue des Libellules
Answer key
(0 points)
Loading...
Code postal
Code postal
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 67000
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
VILLE
VILLE
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
PAYS
PAYS
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
si différent de France, en majuscule
Answer key
(0 points)
Loading...
Numéro de téléphone principal
Numéro de téléphone principal
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01 02 03 04 05 (avec des espaces)
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
Autre numéro de téléphone (portable ou professionnel)
Autre numéro de téléphone (portable ou professionnel)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01 02 03 04 05 (avec des espaces)
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
Téléphone pendant la période du camp (si différent)
Téléphone pendant la période du camp (si différent)
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
exemple : 01 02 03 04 05 (avec des espaces)
Number
Text
Length
Regular expression
Contains
Doesn't contain
Matches
Doesn't match
Answer key
(0 points)
Loading...
Adresse électronique
Adresse électronique
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
indiquer "non" si vous n'en avez pas
Answer key
(0 points)
Loading...
Section 7 of 7
DIVERS
Numéro allocataire CAF pour vérifier votre éligibilité aux aides vacances
Numéro allocataire CAF pour vérifier votre éligibilité aux aides vacances
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
Remarques que vous souhaitez transmettre au directeur
Remarques que vous souhaitez transmettre au directeur
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Answer key
(0 points)
Loading...
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION
POUR CONFIRMER VOTRE INSCRIPTION
Pour valider l'inscription, merci d'envoyer les 150 euros (prix total du séjour) en envoyant un chèque à l'ordre de Vilodec à Pascal Herrmann, 24 rue du houblon, 59650 Villeneuve d'Ascq. Le chèque sera encaissé la semaine qui suit le séjour. Remarque : nous acceptons aussi les bons caf ou les chèque-vacances.
D'autres informations (modalités de paiement, transport, liste de matériel ...) seront envoyées dans les 15 jours qui précèdent le séjour. N'hésitez pas à prendre contact avec le directeur pour toute question ou remarque.
Pour valider le formulaire, n'oubliez pas de cliquer sur "ENVOYER" ci-dessous. Merci !
D'autres informations (modalités de paiement, transport, liste de matériel ...) seront envoyées dans les 15 jours qui précèdent le séjour. N'hésitez pas à prendre contact avec le directeur pour toute question ou remarque.
Pour valider le formulaire, n'oubliez pas de cliquer sur "ENVOYER" ci-dessous. Merci !
Loading...
payement
payement
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
J'ai envoyé le payement
J'envoie le payement sous peu
J'ai des questions concernant le payement
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
J'ai lu et j'accepte les conditions générales des séjours Vilodec
J'ai lu et j'accepte les conditions générales des séjours Vilodec
Question Type
Short answer
Paragraph
Multiple choice
Checkboxes
Dropdown
File upload
Linear scale
Multiple choice grid
Checkbox grid
Date
Time
Condition générales des séjours VILODEC COLONIES, CAMPS ET SEJOURS VILODEC L'inscription est validée lorsqu'elle est accompagnée d'un acompte de 60€ par participant pour les séjours de vacances, 20€ par semaine pour l'ALSH, 20€ pour les Week-End. L'acompte comporte la cotisation de membre. Cet acompte restera la propriété de l'association en cas de désistement tardif, hors cas de force majeure. Le solde est à régler avant la date indiqué dans le courrier qui est adressé au participant dans les 15 jours qui précèdent le début de l’événement. Vilodec se réserve le droit d'annuler un séjour ou d'en modifier le programme. BONS OU CHEQUES-VACANCES Les bons de vacances sont acceptés sous réserve d’accord de la CAF émettrice. Faites nous parvenir au plus tôt votre numéro d'allocataire. Des comités d’entreprise offrent parfois des aides aux séjours de vacances. A votre demande, nous pouvons vous établir une facture justificative du prix de l’activité à laquelle vous allez ou avez participé. Renseignez-vous également auprès de votre employeur sur la possibilité de bénéficier des chèques-vacances ASSURANCE L’association VILODEC dispose d’une assurance responsabilité civile pour les dommages corporels et matériels en cas de faute de l’association. Mais ceci ne couvre pas toutes les éventualités. Nous vous conseillons de vous renseigner auprès de votre assureur et de contracter, si nécessaire, une assurance individuelle accident complémentaire. PAIEMENT Deux moyens de paiement possibles : - Par chèque : Tout chèque doit être libellé au nom de l'association VILODEC et adressé au directeur du séjour dont l'adresse se trouve sur la page correspondant à l’événement. - Par payement en ligne : sur le site http://vilodec.fr/inscriptions/ Conformément à la loi informatique et liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d'un droit d'accès et de modification des informations vous concernant et qui seraient contenues dans notre fichier.
Oui
Add option
or
add "Other"
…
Answer key
(0 points)
Loading...
Link to Sheets
Message for respondents
This form is no longer accepting responses
Summary
Question
Individual
Insights
Total points distribution
Loading...
Settings
Responses
Manage how responses are collected and protected
Presentation
Manage how the form and responses are presented
Defaults
Form defaults
Settings applied to this form and new forms
Question defaults
Settings applied to all new questions