Request edit access
2019年度春学期 Wilmina Extension School 追加受講お申込み(フォーム)
受講ご希望の方は、下記のフォームに記入してお申込みください。 (〆切4/2)
後日、振込案内、受講生番号などの詳細をメールにてお知らせいたします。
姓名 (漢字) *
例) 大阪 花子
Your answer
姓名 (ローマ字) *
例) Osaka Hanako
Your answer
旧姓
※一般の方、又は卒業生で旧姓のない方は「なし」と入力してください
Your answer
生年月日  *
例)2019.1.1
Your answer
e-mailアドレス *
半角英数字で入力してください。 ご登録いただいたアドレス宛に本学からお知らせ(入金確認を含む)を送信いたします。携帯のアドレスを登録される方はwilmina.ac.jpドメインからのメールが受信できるよう設定にして下さい。
Your answer
ご記入いただいたメールは、どの端末でご覧になられる機会が多いですか? *
e-mailアドレス  *確認のため、再度ご入力ください。 *
Your answer
郵便番号 *
例) 5400004 半角英数字で入力してください
Your answer
住所 *
Your answer
自宅電話番号 *
半角英数字で入力してください
Your answer
携帯電話番号 *
半角英数字で入力してください
Your answer
FAX番号
半角英数字で入力してください
Your answer
所属 *
(複数回答可)
Required
職業 *
ご自身の英語レベル *
TOEIC
例)TOEICスコア400点
Your answer
TOEFL
例)TOEFLスコア40点
Your answer
英検
例)2級合格
Your answer
その他
例)IELTS 5.0
Your answer
留学経験がある方は☑を入れてください
(複数回答可)
これまでに本学のエクステンションスクールを受講されたことがありますか? *
受講生番号 (これまでにエクステンションスクールを受講され、受講生番号をお持ちの方はご入力ください。)
例) E1310001 (E+数字7ケタ)
Your answer
お申込み講座1 *
お申込み講座2
お申込み講座3
3講座以上のお申込みを希望される方は、以下までお問い合わせください。
生涯学習 TEL: 06-6761-6063
本学のエクステンションスクールは何でお知りになりましたか? *
(複数回答可)
Required
ご質問等がありましたら、ご記入ください。
Your answer
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 大阪女学院大学. Report Abuse - Terms of Service