Request edit access
Formulario de autorización de transporte / asistencia médica de emergencia
Deporte *
nivel (V/JV/Mod) *
Nombre del estudiante (apellido, nombre) *
Fecha de nacimiento *
MM
/
DD
/
YYYY
Dirección (incluya ciudad, estado y código postal) *
Número de teléfono (incluya el código de área) *
Correo electrónico de los padres *
Alergia a cualquier medicamento: Sí / No; En caso afirmativo, enumere. *
Este documento deberá ser presentado a un médico, dentista o representante apropiado del hospital en el momento en que se requiera una emergencia médica, dental, quirúrgica u hospitalización. Yo / nosotros, como padre (s) o tutor (es) del estudiante mencionado anteriormente, por la presente permitimos que mi hijo sea transportado por la escuela Southern Cayuga Central. Yo / Permitimos que una persona médica calificada actúe en mi / nuestro nombre al autorizar la atención médica, dental, quirúrgica, y la hospitalización del estudiante mencionado anteriormente en caso de que no podamos localizarnos. *
Required
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Southern Cayuga CSD. Report Abuse