Form Permohonan Asuransi Angkutan
Formulir ini dipergunakan untuk Pengajuan Pembelian Asuransi Pengangkutan Barang, atau Marine Cargo Insurance.
Kami menyatakan mengisi Formulir ini dengan data sebenar-benarnya dalam kesadaran penuh, dan semua data dipergunakan untuk mendapatkan Penawaran dan/atau Pembelian Polis Asuransi Marine Cargo.
Email address *
DATA PEMOHON
Isikan seluruh Data Perusahaan / Perorangan Pemohon Asuransi Angkutan
Nama Perusahaan *
Your answer
Alamat Lengkap Kode Pos *
Your answer
Nomor Telefon dan Fax *
Your answer
Petugas / PIC /Contact Person *
Your answer
Nomor Handphone *
Your answer
Alamat Email Contact Person *
Your answer
Tujuan membeli Polis Asuransi *
Sumber Dana Pembayaran Premi *
Your answer
DATA PERTANGGUNGAN
Isikan Data-data tertera dibawah ini untuk melakukan proses penerbitan Penawaran / Polis Asurarnsi Marine Cargo
Nama Tertanggung *
Your answer
Consignee
Your answer
RUTE PENGANGKUTAN - VOYAGE
Lokasi Keberangkatan ke Lokasi Tujuan, Mohon isikan jika ada Transit ke area lain
Lokasi Keberangkatan *
Your answer
Lokasi Transit
Your answer
Lokasi Tujuan *
Your answer
ALAT ANGKUT
Isikan informasi mengenai alat pengangkutan, Nama Kapal, Nomor Container, Nomor Polisi Truck dan Nama Pengemudi, Nama Penerbangan dan Nomor Penerbangan.
Nama Kapal
Your answer
Nama Airline & Nomor Penerbangan
Your answer
No. Polisi & Nama Pengemudi Truck / Kontainer
Your answer
Jenis Barang yang di angkut *
Sebutkan Jenis Barang yang diangkut, Banyaknya, Jenis Packing
Your answer
Nomor Invoice, Packing List, B/L, MAWB, HAWB *
Your answer
Nilai Total Invoice *
Isikan Nilai Invoice Total berikut dengan Mata Uang yang digunakan
Your answer
NIlai pertanggungan yang diinginkan *
Tanggal Keberangkatan (ETD) *
MM
/
DD
/
YYYY
Estimasi Tanggal Tiba di tujuan (ETA) *
MM
/
DD
/
YYYY
Informasi Lain yang perlu diberikan
Your answer
Dokumen Lampiran *
Required
PENTING
Setelah semua diisi, pastikan anda memilih dan aktifkan 'SEND ME A COPY OF MY RESPONSE" dibawah ini, maka Copy Pengisian Formulir akan terkirim ke Email anda.

Setelah Email salinan anda terima, silahkan Forward Email tersebut bersama dengan Dokumen Lampiran :
- Packing List,
- Invoice,
- MAWB/HAWB/BL dan/atau
- Resi Penerbangan

ke alamat email :
- terminal-support@tim-agen-asuransi.com
atau
- herdit-hermilian@tim-agen-asuransi.com

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Additional Terms