Request edit access
Форма для реєстрації на тренінг з ОПН "Репродуктивне здоров'я та заходи протидії насильству щодо жінок" 
Вид заходу: тренінг з оволодіння практичними навичками 
Організатор: кафедра акушерства, гінекології та перинатології ФПО ДДМУ

Форма навчання: особиста участь лікаря в освітній події у місці її проведення
м. Дніпро, вул. Космічна 17

Безкоштовно - за наявності путівки або платно - за кошти фізичних (юридичних осіб)

Контактна особа  доцент Грек Людмила Прокофіївна, моб. тел. +38067 9155447

Дати проведення 07.09.2026-10.09.2026

Шановні колеги! Просимо відповідально віднестись до заповнення цієї анкети.
Внесені Вами дані вносяться до сертифікатів і передаються до Центру якості освіти МОЗ України. 
Якщо Ви допустите помилку, після подання звітів про захід БПР виправити це неможливо.
Email *
Прізвище, ім'я, по батькові (за наявності) *
Дата народження  *
MM
/
DD
/
YYYY
Засоби зв'язку (електронна адреса) *
Контактний  мобільний телефон, у форматі +380 ... *
Освіта *
Освіта (повністю назва закладу вищої медичної освіти, рік закінчення) *
Диплом про вищу медичну освіту (серія, номер, назва спеціальності) *
Основне місце роботи (повністю назва закладу охорони здоров'я) *
Займана посада *
Required
Лікарська спеціальність *
Required
Стаж роботи за спеціальністю, років *
Кваліфікаційна лікарська категорія *
Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на обробку моїх персональних даних  
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Дніпровський державний медичний університет.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms