Форма для вимушено переміщених осіб Старобільського району Луганської області

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Дана форма розроблена з метою створення Реєстру жителів Старобільського району, які були вимушені покинути свої домівки у зв'язку зі збройною агресією російської федерації та активними бойовими діями на території громади, з'ясування їх нагальних потреб та надання гуманітарної допомоги

1. Прізвище, ім'я, по-батькові
*

2. Контактний номер телефону у форматі +38000000000
*

3. Адреса електронної пошти *

4. Ваш вік (повних років)
*

18-25

26-40

41-60

більше 60

5. Місце реєстрації (прописка): населений пункт, вулиця, № будинку, квартира
*

6. Фактичне місце проживання станом на 01.07.2022: область, населений пункт, вулиця, № будинку, квартира
*

7. Кількість осіб у Вашій родині
*

8. Ваш соціальний статус
*

пенсіонер

працівник бюджетної сфери

державний службовець

підприємець

безробітний

студент

робітник

працівник сільського господарства

Other:

9. Соціальні категорії дітей (якщо є)

інвалід І групи

інвалід ІІ групи

інвалід ІІІ групи

відсутні

Other:

10. Кількість дітей, які наразі проживають у родині

11. Вік дітей, що з Вами проживають

0 - 1 рік

2 - 3 роки

4 - 7 років

8 - 14 років

15 - 18 років

12. Чи зазнало Ваше помешкання руйнувань?
*

Непошкоджене

Незначні пошкодження (вибиті вікна/двері, посікло уламками ВНП)

Пошкоджено на 50% (пошкоджено дах, вибиті вікна, двері, посічено уламками ВНП)

Пошкоджено на 70% (пошкоджено дах, вибиті вікна, двері, частково була пожежа тощо)

Зруйновано повністю

Other:

Required

13. Чи відносилися Ви до категорії вимушено переміщених осіб з 2014 по 2022 роки?
*

Так

Ні

14. Допомога, якої Ви зараз потребуєте
*

Продукти харчування

Гігієнічні набори

Дитяче харчування та підгузки

Медикаменти (якщо потрібні, нижче зазначте які саме)

Допомога з пошуку тимчасового житла

Харчування для домашніх тварин

Other:

Required

15. Зазначте, які саме медичні препарати або медичні послуги Ви потребуєте, або яка саме допомога Вам потрібна

Я надаю згоду на обробку та зберігання моїх персональних даних та інформації, зазначеної в цій формі згідно Закону України «Про захист персональних даних» *

Так

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms