11/6マラニック参加用感染防止チェックリスト

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感染予防のためイベント当日に記入をお願いいたします。

氏名

年齢

住所

連絡先

本日の体温

本日より２週間前までに以下の項目に当てはまるものがなければチェック

平熱を超える発熱

咳（せき）・のどの痛みなど風邪のような症状

だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸困難）

嗅覚や味覚の異常

身体が重く感じる、疲れやすいなどの症状

新型コロナウイルス感染症「陽性」とされた方との濃厚接触があった

同居家族や知人に陽性を疑われる方がいる

過去１４日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国・地域等への渡航または当該在住者との濃厚接触がある

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