Request edit access
مركز ألوان لخدمات الدعم النفسي  
يُقدم مركز ألوان التابع لمنظمة بداية خدمة الدعم النفسي بشكل مجاني لعدد محدود المستفيدين لمجتمع الميم.ع + في مصر بعدد محدد من الجلسات، برجاء ملئ الاستمارة كاملة وبشكل صحيح حتى نتمكن من التواصل معك/ي
 .في حالة عدم ملئ الخانات الخاصة بطرق التواصل معك/ي أو مع المصدر لن نستطيع التواصل معك/ي
Alwan Centre with affiliated to Bedayaa Organization provides a number of free psychological support services for a very limited beneficiaries for the LGBTQIA+ communities in Egypt . Please fill in this application completely and accurately so we can contact you.
Please make sure to fill in the sections of the reference and ways of contact so we can reach out to both of you. 
Name 
الاسم 
 *
Age
السن
 *
MM
/
DD
/
YYYY
Province
المحافظة 
 *
Occupation/ Educational background
المؤهل الدراسي/ أو الوظيفة
 *
Gender Identity / النوع الإجتماعي
 *
Sexual Orientation /  الميول الجنسية 
 *
Sexual Characteristics  / الخصائص الجنسية
 *
Please state briefly your current complaint 
اذكر بإيجاز الشكوى التي تعاني منها
 *
مزاجك في المتوسط من ١ الى ١٠ خلال ٦ اشهر الماضية  *
هل تجد صعوبة في الاندماج في المجتمع  ؟ *
 هل تسببت بأذى جسدي لنفسك بسبب ضغوط نفسية مثلا - جرح قطعي - ندوب - كدمات -إصابة بالرأس؟ *
هل سبق لك بأنك تعرضت لأي نوع من  لعنف داخل المجتمع؟
*
هل تعرضت للتميز او التنمر بسبب اللون - العرق - جنس - ابتزاز؟ *
هل تشعر بأنك شخص لا قيمة له ؟ *
هل تواجه صعوبة في المذاكرة او اكتساب مهارات جديدة ؟ *
هل تشعر بالخوف او الرعب بدون اي سبب قوي ؟ *
هل تتناول حاليا او سبق لك ان تناولت أدوية نفسية؟
*
هل سبق لك الحجز داخل مستشفى بسبب مشكلة نفسية؟ *
هل سبق أن تلقيت اي جلسات دعم نفسي من قبل ؟ *
هل تشعر بهبوط عام و خمول و انك ليس على مايرام ؟ *
هل تعاني بصعوبة في التركيز و انجاز المهام اليومية ؟ *
هل تعاني مشكلة في النوم (نوم اكثر من اللازم او اقل من اللازم؟  (  *
 هل سبق لك و عانيت من اي مشاكل نفسية ؟ مثلا القلق و الاكتئاب او اعراض م قبل الصدمة ؟ *
هل تشعر بانك سريع الغضب ولا تستطيع السيطرة على ردود افعالك ؟ *
 هل تعاني من مشاكل صحية ؟ ما هي ؟ *
الحالة العاطفية ؟ *
هل تشعر بأنك تستطيع الاستمتاع ب
الانشطة التي تقوم بها ؟
 *
هل تشعر بأنك لا تستطيع السيطرة على أفكارك ؟ *
هل هنالك شي /شخص/مكان تتجنبة خوفا من القلق ؟ *
 هل تشعر بالقلق المستمر ؟ *
هل تعرضت لحادث تعرضت حياتك فية للخطر ؟ *
هل تشعر بأنك في حالة ترقي او على شعرة ؟  *
هل تتناول مواد كحولية بانتظام ؟ *
هل تتناول الافيون او مواد مشابهه؟ *
هل تستخدم اي مواد أخرى؟ ما هي ؟ *
هل تشعر ان شهيتك قد تغيرت للزيادة او النقصان ؟ *
هل تشعر بالذنب عند تناول كميات كبيرة من الطعام ؟ *
ماذا تفعل عند تناول كميات كبيرة من الطعام مباشرة ؟ *
هل قمت بمحاولة الانتحار من قبل ؟ *
هل تشعر بأنك تريد إنهاء حياتك في الوقت الحالي ؟ *
هل هنالك اي معلومة تود مشاركتها معنا ؟ *
How did you know about us? 
كيف سمعت عن المركز؟
 *
Please state the page name or the person
برجاء ذكر اسم الصفحة او الصديق
Please leave your phone number and we will contact you shortly 
برجاء ترك رقمك وسوف يتم التواصل معك في أقرب وقت ممكن
 *
Could you please mention a reference so we can contact him/her in order to verify your identity (name and phone number of this person) 

برجاء ترك إسم شخص ورقمه/ا يمكن التواصل معه/ا للتأكد من هويتك
Please leave another way of contact in case we face any issue while contacting you. 
 برجاء ترك وسيلة أخرى للتواصل في حالة صعوبة الوصول عن طريق رقم الهاتف
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of bedayaa.org.

Does this form look suspicious? Report

Google Forms