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個別相談会申込フォーム

当校では、個別相談会にご参加いただいた方へ受験料半額特典をご用意しています。

以下の内容をご確認のうえ、必要事項をご入力いただきお申し込みをお願いいたします。

  • 平日・土曜日ともにご参加いただけます。
  • 保護者の方とのご参加も歓迎しています。
  • ご来校が難しい方は、オンライン相談も可能です。

開催地:熊本駅前看護リハビリテーション学院     

熊本県熊本市西区春日2-1-15 

お問合せ:096-212-0711(月~土  9:00~17:30)      

e.shingaku@ekigaku.ac.jp  

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