Yth. Bapak/Ibu,

Formulir ini berisi beberapa pertanyaan mengenai kondisi yang Bapak/Ibu rasakan saat ini yang meliputi pengalaman nyeri, kondisi fisik dan psikologis.

Pengisian formulir ini diperkirakan membutuhkan waktu sekitar 10–15 menit. Tidak ada jawaban benar atau salah. Bapak/Ibu dapat menjawab setiap pertanyaan sesuai dengan keadaan dan pengalaman Bapak/Ibu sehari--hari. 

Seluruh jawaban Bapak/Ibu akan dijaga kerahasiaannya dan hanya digunakan untuk keperluan penelitian.

Apabila Bapak/Ibu mengalami kesulitan dalam membaca atau mengisi formulir ini, Bapak/Ibu dapat meminta bantuan asisten penelitian.