Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Pesquisa PIB Fortaleza (2)
Pesquisa com membros e congregados da Primeira Igreja Batista de Fortaleza, realizada em novembro de 2020.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
IDENTIFICAÇÃO
*
Membro da PIB
Congregado da PIB
FAIXA ETÁRIA
*
8 a 12 anos
13 a 18 anos
19 a 29 anos
30 a 45 anos
46 a 60 anos
61 a 70 anos
Mais de 70 anos
SEXO
*
Masculino
Feminino
VOCÊ, SUA FAMÍLIA E A COVID-19
1) VOCÊ FOI CONTAMINADO PELA COVID-19?
*
Sim
Não
2) VOCÊ ESTÁ ATUALMENTE CONTAMINADO PELA COVID-19?
*
Sim
Não
Suspeito
3) CASO A RESPOSTA À UMA DAS PERGUNTAS ACIMA SEJA POSITIVA:
Fez o teste, mas permaneceu assintomático
Teve/tem sintomas leves e não necessitou internação hospitalar
Teve/Tem sintomas fortes, mas não necessitou internação hospitalar
Precisou de internação hospitalar
Foi internado e usou respirador
Foi internado em UTI
4) EM SUA FAMÍLIA, ALGUM PARENTE DE PRIMEIRO GRAU (CÔNJUGE, PAI, MÃE, IRMÃO OU FILHO) FOI/ESTÁ CONTAMINADO PELA COVID?
*
Sim
Não
5) CASO A RESPOSTA SEJA POSITIVA NA PERGUNTA ANTERIOR: QUANTOS FORAM CONTAMINADOS?
1
2
3 ou mais
Clear selection
6) CASO A RESPOSTA POSITIVA NA PERGUNTA 4: ALGUM DELES PRECISOU OU ESTÁ HOSPITALIZADO?
Sim
Não
Clear selection
7) VOCÊ EXPERIMENTOU AO LONGO DESSA PANDEMIA PROBLEMAS EMOCIONAIS?
*
Sim
Não
8) SE RESPONDEU POSITIVAMENTE À PERGUNTA ANTERIOR, VOCÊ EXPERIMENTOU OU TEM EXPERIMENTADO:
Ansiedade
Muita preocupação com a sua saúde e dos seus familiares
Pânico
Preocupação vinculada à problemas financeiros
Depressão leve
Depressão severa
Angústia pela falta de liberdade
Angústia pelo sofrimento de amigos/parentes
Luto pela perda de amigos
Outros problemas
9) SEU PADRÃO DE VIDA FINANCEIRO NESTES ÚLTIMOS MESES:
*
Permaneceu o mesmo
Declinou
Melhorou
10) VOCÊ FICOU DESEMPREGADO DURANTE A PANDEMIA E AINDA NÃO TEM UM NOVO EMPREGO? (APENAS PARA EMPREGADOS)
Sim
Não
Clear selection
11) UM MEMBRO DE SUA FAMÍLIA QUE CONTRIBUI PARA O ORÇAMENTO FAMILIAR FICOU DESEMPREGADO DURANTE A PANDEMIA E AINDA NÃO CONSEGUIU UM NOVO EMPREGO?
Sim
Não
Clear selection
12) VOCÊ É UM EMPRESÁRIO E TEVE QUE FECHAR AS PORTAS DO SEU NEGÓCIO DEFINITIVAMENTE? (APENAS PARA EMPRESÁRIOS)
Sim
Não
Clear selection
Submit
Clear form
This form was created inside of Primeira Igreja Batista de Fortaleza.
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report