Анкета для визначення потреб населення Волноваської міської територіальної громади в соціальних послугах

Request edit access

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Анкетування для мешканців Волноваської міської територіальної громади (місто Волноваха, смт Донське та села: Благовіщенка, Ближнє, Бугас, Валер'янівка, Василівка, Дмитрівка, Зелений Гай, Іванівка, Кирилівка, Малогнатівка, Новоандріївка, Новоапостолівка, Новогригорівка, Новопавлівка, Новотатарівка, Прохорівка, Рибінське, Свободне, Тарасівка, Трудівське, Трудове)

вкажіть Вашу стать: *

чоловік

жінка

Ваш вік: *

15-25 років

26-40 років

41-59 років

60 років та більше

До якої категорії населення Ви себе відносите?
*

Особи похилого віку

Особи з частковою або повною втратою рухової активності, пам’яті

Особи з невиліковними хворобами, що потребують тривалого лікування

Особи з психічними та поведінковими розлади, у тому числі внаслідок вживання психоактивних речовин

Бездомні

Безробітні

Малозпбезпечені

Батьки/опікуни дітей із поведінковими розладами

Особи, які потрапляли в ситуацію торгівлі людьми

Особи, які постраждали від пожеж, стихійних лих, катастроф

Особи, які постраждали від насильства за ознакою статі

Особи, які постраждали від домашнього насильства

Особи з інвалідністю

Other:

Required

Який із перерахованих видів соціальних послуг Ви вважаєте необхідним отримувати?
*

Догляд вдома, денний догляд

Підтримане проживання

Соціальна адаптація

Надання притулку

Екстрене (кризове) втручання

Консультування

Соціальний супровід

Представництво інтересів

Соціальна профілактика

Натуральна допомога

Фізичний супровід осіб з інвалідністю, які мають порушення опорно-рухового апарату та пересуваються на кріслах колісних, порушення зору

Переклад жестовою мовою

Догляд та виховання дітей в умовах, наближених до сімейних

Інформування

Консультативний кризовий телефон

Нічний притулок

Короткотермінове проживання

Соціально-психологічна реабілітація осіб із залежністю від наркотичних засобів чи психотропних речовин

Соціально-психологічна реабілітація осіб із ігровою залежністю

Other:

Required

Вкажіть область фактичного проживання (згідно з довідкою ВПО) *

Заповнюючи цю форму Ви даєте згоду на обробку персональних даних *

так

ні

Шановний учасник, за необхідності, вкажіть Ваші дані, щоб ми могли зв’язатися з Вами (ПІБ, номер тел.)

Дякуємо за Ваш час!

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Forms