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Ficha de Inscrição - Retiro com Bhante Buddharakkhita ******* Registration Form – 2018 retreat with Bhante Buddharakkhita
Não serão aceitos pagamentos no local do retiro.

No final da Ficha é necessário clicar em ENVIAR para que sua inscrição seja concluída (se necessário, utilize a barra de rolagem do lado direito com o auxílio do mouse).

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For practitioners from outside of Brazil, registration will be confirmed by sending a copy of your airline ticket and payment may be made at the location.

At the end of the Form, you must click on SEND to finalize your registration (if necessary, use your mouse with the scroll bar at the right).

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E-mail: retiros.casadedharma@gmail.com

Nome Completo / Full Name.
Your answer
Idade / Age.
Your answer
RG ou RNE ou Número do Passaporte (no caso de estrangeiro) / ID Number.
especifique na frente do no. se é RG, RNE ou Passaporte / specify before the number whether it is an RNE or Passport number
Your answer
CPF / Brazilian Individual Taxpayer ID (CPF)
Your answer
Sexo / Sex.
Required
Endereço / Address.
Your answer
Município, UF e País / Country, City and State.
Your answer
CEP / Postal Code.
Your answer
Telefone / Phone.
Your answer
Telefone comercial / Work phone
Your answer
Telefone celular / Cell phone.
Your answer
E-mail
Your answer
Profissão-Ocupação / Profession-Occupation.
Your answer
Forma de pagamento do Retiro de 9 dias / Form of payment – 9 day Retreat.
A confirmação do pagamento é por meio de transferência bancária ou depósito bancário. O comprovante deve ser enviado por email. For practitioners from outside of Brazil, registration will be confirmed by sending a copy of your airline ticket and payment may be made at the location.
Forma de pagamento do Retiro de 5 dias / Form of payment – 5 day Retreat.
A confirmação do pagamento é por meio de transferência bancária ou depósito bancário. O comprovante deve ser enviado por email. For practitioners from outside of Brazil, registration will be confirmed by sending a copy of your airline ticket and payment may be made at the location.
Dados para transferência ou depósito bancário / Information for bank transfer of funds or deposit in bank account
Casa de Dharma Banco Itaú / Itaú Bank 341 Agência / Bank Branch - 0347 Conta corrente / Account - 37627-9 CNPJ / Brazilian Corporate Taxpayer ID (CNPJ) 10.578.143/0001-39 O comprovante deve ser enviado por e-mail / Proof of transfer or deposit sent by e-mail: retiros.casadedharma@gmail.com
Transporte / Transportation
Caso a a opção seja a utilização da Van, o pagamento do transporte será feito por transferência ou depósito bancário até o dia 06/02/2018. / If you will be travelling by Van, payment needs to be made by bank transfer or deposit.
Required
Já participou de retiros promovidos pela Casa de Dharma e/ou por outros templos e centros budistas?
Have you previously been to a retreat promoted by Casa de Dharma and/or by other Buddhist temples and centers?
Your answer
Pratica meditação regularmente ou já praticou meditação?
Do you regularly meditate or have you meditated before?
Your answer
Apresenta algum problema alimentar ou de saúde? Incluem-se neste item as alergias, apnéia e ronco. Lembrando que no jantar serão servidos apenas sucos, leite, chá e iogurte.
Do you have any food or health issues? Include allergies, apnea and snoring here. Remember that at dinner we will only serve juice, milk, tea and yogurt.
Your answer
Faz uso contínuo ou frequente de medicações específicas? Se sim, quais? Por qual motivo?
Do you take any specific medications continually or frequently? If so, which? Why?
Your answer
Tem ou já teve algum problema de saúde mental como depressão, ansiedade, transtorno do pânico, esquizofrenia ou outra, que requeira algum cuidado especial ou colaboração de um voluntário da organização?
Do you have or have you ever had any mental health problems, such as depression, anxiety, panic disorder, schizophrenia or others that require any special care or collaboration from an organization volunteer?
Your answer
Em caso de emergência, por favor contatar. Nome e contato telefônico e email de 2 pessoas especificando o parentesco.
Contact in case of an emergency. Name, phone number and e-mail of 2 people, specifying relationship to you.
Your answer
A Casa de Dharma não se responsabiliza por despesas médicas decorrentes de problemas ocorridos durante o retiro. Em caso de emergência médica, a organização do retiro entrará em contato com as pessoas mencionadas na ficha. Em caso de necessidade de atendimento de urgência, a pessoa será levada para a Unidade de Pronto-Atendimento (UPA) mais próxima, que é a de Vinhedo.
Casa de Dharma is not responsible for medical expenses resulting from problems that occur during the retreat. In the event of a medical emergency, the retreat organizers will contact the people listed on the form. In the event emergency care is needed, the person will be taken to the nearest Emergency Care Unit (UPA), which is in Vinhedo.
Required
Você tem disponibilidade de ajudar em pequenas tarefas durante o Retiro?
Are you available to help with small chores during the Retreat?
Required
Como ficou sabendo do retiro?
How did you find out about the Retreat?
Your answer
Você gostaria de receber por email divulgação das atividades da Casa de Dharma?
Would you like to receive news on Casa de Dharma activities by email?
Required
Declaro que li e que estou de acordo com o Código de Disciplina.
I hereby declare that I have read and agree to the Code of Discipline.
Required
Declaro que posso fazer os 9 dias de retiro e me comprometo a cumprir os horários estabelecidos de chegada, no dia 10/02 (às 9h), e o de saída, no dia 18/02 (às 14h). Ou ainda, que posso fazer os 5 dias de retiro e me comprometo a cumprir os horários estabelecidos de chegada, no dia 10/02 (às 9h), e o de saída, no dia 14/02 (às 10h)
I hereby state that I am able to do the 9 days of the retreat and I undertake to fulfill the times established for arrival, on February 10 (at 9 AM), and of departure, on February 18 (at 2 PM). Likewise I hereby state that I am able to do the 5 days of the retreat and I undertake to fulfill the times established for arrival, on February 10 (at 9 AM), and of departure, on February 14 (at 10 AM).
Required
Li as intruções e informações sobre o retiro e concordo com as diretrizes expressas. Estou ciente das condições do retiro e afirmo ter capacidade de realizá-lo.
I have read the instructions and information on the retreat and agree with the guidelines expressed. I am aware of the retreat conditions and am able to realize the retreat.
Required
Se você não tem condições de arcar com o valor integral do custo do Retiro, envie um email para retiros.casadedharma@gmail.com / If you are unable to pay the full cost of the Retreat, please send an e-mail to retiros.casadedharma@gmail.com
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