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참다인 다이어트 프로그램 상담
참다인에서는 다이어트를 하는데 있어 조금 더 체계적인 상담을 위해 몇가지 질문의 초진 상담지를 먼저 받고 있습니다.

제출하기 누르시고 다음 화면으로 넘어가야 정상적으로 제출 완료 된 상태입니다! 확인 잘 부탁드려요

☆ 설문지 작성 후 다이어트 설문지 작성 완료 했다는 메세지를 카톡에 남겨주시면 확인 후 연락을 드립니다.

[답변 중 어려움을 느끼시면 02-2135-9575 로 전화주세요]
▶약수역 3번출구 대승빌딩 3층 참다인 한의원▶
@INSTAGRAM- chamdain
@네이버-참다인한의원
카카오톡 검색 창에서 '참다인한의원' 검색

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이름을 적어주세요  *
주소를 적어주세요  *
연락처를 적어주세요 *
주민등록번호를 끝자리까지 적어주세요 *
차트 만들때 필요합니다 *(개인적 사용x)
키와 체중을 적어주세요 *
직업 (근무패턴 ex.야간,주간)
최저체중과 최고체중 둘 다 적어주세요 (ex. 최저 50kg 25살 / 최고 70kg 31살 ) *
체중이 증가하게 된 이유가 있나요? (중복 선택 가능) *
Required
살이 찌는 유형은? *
더위를 많이 타는지 추위를 많이 타는지?
 *
손발이 차서 불편감을 느끼나요?
 *
잠을 자주 깨거나 깊이 못 자거나 잠 귀가 밝은 편인가요?
 *
당신의 성격은?
 *
대변은?
 *
다이어트 경험 있으신가요? (ex.PT,식이조절,한방치료) *
현재 해당 되는 질병이나 상태에 체크를 해주세요 (중복 선택 가능) *
Required
식욕 조절 능력은 어느 정도 인가요?
Clear selection
하루 식사량과 평균 식사량은 어느 정도 인가요? (ex. 세끼 1공기이상 or 2끼 일정하지 않음)
야식 많이 드시는지, 드시는 시간대가 일정한지, 먹는 양은 어느정도 인지 편하게 작성해주시면 됩니다 :)
선호하거나 자주 드시는 식사 종류 말씀해주세요 *
탄수화물(빵,과자) 인스턴트, 육류, 중식,한식,과일 <음식을 보통 짜게,달게,싱겁게 맵게 >
평소에 물은 얼마나 드시나요?
Clear selection
커피를 자주 드시나요? *
커피를 못마신다를 눌러주셨으면, 못마시는 이유를 선택해주세요. (중복 선택 가능)
술을 드시나요?
술 드시는 분들은 주 몇회 몇 병 드시는지, (소주/맥주/양주/막걸리) 적어주세요
일주일 동안 운동 습관은 어떻게 되나요?
Clear selection
원하는 체중은 어떻게 되나요? *
비대면 설문지에 통화 가능 시간을 작성해주세요 *
원하는 종류의 다이어트약을 골라주세요 *
참다인에는 크게 세 가지 다이어트 방법이 있습니다,

▶심플 다이어트는 식욕억제에 최적화된 처방인 심플환으로 체질에 따라 용량을 조절하여 먹으면서 진행하는 다이어트.                 
▶리셋 다이어트는 식욕억제에 더하여, 체질에 맞는 체지방 분해약이 가미된 농축탕약 다이어트.
 부종이나  대사항진반응(불면,손떨림, 두근거림), 근손실 등을 고려한 체질 맞춤 처방입니다.
▶투핏 다이어트는 탕약의 효과를 두 알로 담은, 먹기좋고 효과는 더 좋은 신개념 알약 다이어트.

 * 다이어트 전 디톡스 패키지, 그리고 주 1-2회 진행하는 산삼라인약침 프로그램도 추가적으로 진행 가능합니다*
Required
참다인 방문 하게 된 경로 *
환자&지인 소개로 알게 된 경우 소개시켜주신 분 '성함' 같이 작성해주세요. 검색해서 알게 되신 경우에는 '검색어' 적어주세요.(ex. 강남언니, 약수역다이어트, 등등)
환불동의서 *
환자분의 개인사정으로 환불하시는 경우 소비자분쟁해결기준(공정거래위원회 고시 제2011-10호)에 따라 총  치료금액에서 치료 중단일까지 진행한 치료비에 해당하는 금액을 환산하고, 총 치료비용의 10%를 공제한 후 본인에게 환불합니다. 이때 적용받았던 할인율은 적용하지 않는 것을 원칙으로 하여 정상가로 환산합니다. (이벤트, 패키지, 소개 할인 등의 모든 할인 포함, 왕복택배비 본인부담)
원장님 진료 상담비는 15,000원이며 처방 받을 시에 면제해드립니다. *
Required
온라인 문의에 대한 답변 용도로 성명, 연락처 정보를 수집합니다. 수집한 개인정보는 상담 목적 외로는 사용되지 않으며, 개인정보의 수집 및 이용에 대한 동의를 거부 할 수 있습니다. *
Required
끝까지 잘 작성해주셔서 감사합니다.  아래 링크로 참다인한의원 카카오톡채널 채팅창으로 들어가셔서  "다이어트 설문 작성 완료"라고 글을 남겨주시면 확인 후 연락드리겠습니다!
http://pf.kakao.com/_MxlNmxb/chat 
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