Formulário de Notificação de Risco para a Saúde Pública Nacional

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Descrição de risco para a saúde pública nacional

Os Riscos de Saúde Publica Nacional são os eventos descritos no Anexo II da Portaria Ministerial Nº 1271 de 06 de julho de 2014. Estes eventos devem ser notificados a partir da suspeita inicial, em no máximo 24 horas nas três esferas de governo.

Selecione o tipo de evento: *

Caso suspeito ou confirmado dos eventos de notificação imediata

Desastre de origem natural ou antropogênica (quando houver desalojados ou desabrigados ou comprometimento das infraestrutura das unidades de saúde)

Doença, morte ou evidência de animais com agente etiológico que podem acarretar doenças em humanos

Surto ou agregação de casos ou óbitos de doenças de notificação imediata

Surto ou agregado de casos de Influenza Humana

Other:

Data de inicio e local da ocorrência

Data de início do evento (data da suspeita inicial) no caso de desastres (data do ocorrido): *

YYYY

Local de ocorrência do Evento *

Dispersos no Bairro

Dispersos no Município

Dispersos no Estado

Escola, creche, asilo, alojamento e/ou abrigo

Eventos (ex.: Congressos ou Seminários)

Residência (Restrito à família)

Unidade de saúde (ex.: Hospital, UPA, UBS, Clínica)

Other:

Estado *

Município *

Consolidado de casos suspeitos e/ou confirmados (não se aplica a desastres)

Total de casos suspeitos (vivos): *

Total de casos suspeitos (óbitos): *

Total de casos confirmados (vivos): *

Total de casos confirmados (óbitos): *

Descrição do Evento

Favor informar objetivamente os seguintes dados: a idade ou faixa etária do(s) caso(s), sexo, história de exposição, viagens. Se o evento envolveu acidente com produtos perigosos, favor informar a(s) substância(s) envolvida(s).

Utilize o espaço para descrever a situação (tempo, pessoa e lugar):

Opção 1

Clear selection

Opção 1

Clear selection

Opção 1

Clear selection

Opção 1

Clear selection

Opção 1

Clear selection

Dados do notificador

Nome: *

Profissão ou ocupação: *

Estado *

Município do notificador: *

Telefone de contato (Com DDD): *

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms