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2019函館ジムカーナチャレンジカップ 公式練習会 RD.3 参加申込フォーム
2019年7月28日 グリーンピア大沼 7:30~16:00
参加費用:6,000円(ただしJMRC北海道互助会加入者は1,000円割引)
※当日エントリーは1,000円割り増しとなります。
参加費用は当日受付時に徴収致します。
JMRC北海道互助会については、
https://jmrc-hokkaido.org/?page_id=1144
をご参照願います。

大会規則書はこちらから
https://drive.google.com/open?id=0Bw_5cNP-4k9IZThXWDFHdkRodDg
主催 TEAM FLY HIGH 
    〒040-0083
    函館市八幡町2-18 ガレージT-BOX内

お問い合わせ先 hakogym@gmail.com
           090-3006-8694 (18時~21時)

エントリー名
当競技会では、出場選手の氏名を公式サイトおよび各SNS、当日配布するエントリーリスト、リザルト、場内アナウンスで公表致します。どうしても本名の公表を避けたい場合は、下記欄にエントリー名を記入してください。本名でのエントリーで問題ない場合は空欄で構いません。
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参加者氏名 *
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参加者氏名(フリガナ) *
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住所 *
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電話番号 *
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メールアドレス *
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生年月日(yymmdd) *
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性別 *
緊急連絡先電話番号 *
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親権者氏名
18歳未満および運転免許未取得者が参加を希望する場合、当日ご同伴される親権者または保護者の氏名を記入願います。
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車両名 *
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車両型式
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ナンバー
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改造有無
車両の改造があれば記入をお願いします。
チューニングポイント
改造ありにチェックをつけた場合、特にアピールしたいチューニングポイントがあればお書きください。
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モータースポーツ経験
Wエントリーの有無
Wエントリーの氏名
Wエントリーの相手の氏名を入力してください。
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誓約書 *
私は、本競技会規則および本競技に関するモータースポーツ諸規則および競技会スタッフからのすべての指示を遵守致します。また、運転者は参加種目について標準能力を持ち、参加車両についてもコースまたはスピードに対し適正があり、競走が可能であることを申告致します。私は、モータースポーツが危険を伴う競技である事を十分認識の上、自己の責任において誠実かつ適切に競技を遂行するとともに本競技に関して万一事故が発生し、私や私の関係者が被害を被る事があっても、競技主催者、会場責任者、競技関係者(団体および個人)の方々に対していかなる責任も追及する事は致しません。また、私の車両操作に起因して万一事故が発生した際は、事故によって発生するすべての賠償責任について誠意を持って対応致します。
Required
参加形式 *
画像、動画使用許諾 *
当競技会ではお車の写真や動画を撮影し、公式サイト、Facebook等の各SNSおよび公式YOUTUBEチャンネルにて公開する事がございます。その際、氏名、車両(車名、型式、ナンバー等を含む)が判別可能な画像、映像を公開することになります。公開について許諾可否をご選択願います。使用を許諾頂けなかった場合、動画、画像等は一切公開致しません。使用を許諾頂かなくてもイベントの参加に問題はございません。
Bライセンスを取得希望しますか? *
当イベントでは午後の公式タイム計測で完走した場合、JAFの発行するモータースポーツ国内Bライセンスの取得申請書を発行できます。Bライセンスの取得を希望する場合は、午後の出場が必須となります。
当日の意気込みをご自由にどうぞ!!
自己紹介などでもかまいません。
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このイベントは何で知りましたか?
上の質問でその他web記事またはショップの紹介、チラシを見たと回答された方へ紹介されたショップまたはweb記事、チラシをご覧になった場所を教えて下さい。
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