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TEST BENESSEREsigli personalizzati su stile di vita, nutrizione e movimento.
Questo non è un questionario medico, ma solo uno strumento finalizzato a conoscere le abitudini e le caratteristiche personali riguardanti lo stile di vita di ogni persona che lo compila. Rispondi in maniera serena poiché non c'è risposta giusta o sbagliata, ma solo la tua. Dal punto di vista della prevenzione primaria, il questionario verrà valutato dai professionisti della salute “Benessere in Centro” che sapranno darti i giusti consigli per migliorare il tuo stile di vita. Puoi compilare solo la prima parte, oppure approfondire con la seconda parte per avere un contatto diretto con i professionisti ed una maggiore personalizzazione.
Email address *
Nome *
Your answer
Cognome *
Your answer
Città *
Your answer
Cellulare
Your answer
Data di nascita *
MM
/
DD
/
YYYY
Peso *
Your answer
Altezza *
Your answer
Se indichi la circonferenza del polso e del giro vita (questa serve solo per uomini) avrai una valutazione più accurata del fabbisogno calorico
Circonferenza polso
per gli uomini: ricorda di aggiungere anche il giro vita
Your answer
Circonferenza vita
Solo uomini, per una più accurata valutazione antropometrica
Your answer
Sesso *
NUTRIZIONE: La qualità del cibo *
NUTRIZIONE: idratazione *
NUTRIZIONE: Alcolici
NUTRIZIONE: bevande zuccherate e gassate
NUTRIZIONE: frutta e verdura *
NUTRIZIONE: aiuti nutrizionali (integratori alimentari, alimenti nutraceutici) *
Required
Se utilizzi aiuti nutrizionali, quali ?
Your answer
NUTRIZIONE: dolci e prodotti da forno *
MOVIMENTO: il lavoro / studio *
MOVIMENTO: attività sportiva-fitness *
Qualità del riposo
PATOLOGIE E TERAPIE ATTUALI
Your answer
PATOLOGIE E TERAPIE IN PASSATO
Your answer
FUMO *
PRESSIONE ARTERIOSA *
Come ti senti ?
I TUOI OBBIETTIVI (anche più di uno) *
Required
Qualche dettaglio in più sui tuoi obbiettivi:
Your answer
Come ci hai conosciuto* ? Per noi è importante capire come riusciamo a diffondere il progetto "Benessere in Centro" Indica il nome di chi te lo ha presentato o della pagina on line dove lo hai trovato. Grazie per la preziosa collaborazione *
Indica qui: * *
Your answer
Ottimo ! Hai completato la prima parte, ora scegli cosa fare: *
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