Request edit access
JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
SKRINING TB UNTUK ANAK
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
NAMA PASIEN
Your answer
TANGGAL LAHIR
*
MM
/
DD
/
YYYY
JENIS KELAMIN
*
LAKI- LAKI
PEREMPUAN
GOLONGAN DARAH
*
A
B
AB
O
NIK
*
Your answer
ALAMAT
*
Your answer
RW / RT
Your answer
GEJALA UTAMA BATUK ( batuk tanpa melihat durasi )
*
YA
TIDAK
GEJALA TAMBAHAN ( BB turun tanpa penyebab jelas / BB tidak naik/ nafsu makan turun
YA
TIDAK
Clear selection
Demam yang tidak diketahui penyebabnya
YA
TIDAK
Clear selection
Badan terasa lemas/lesu
*
YA
TIDAK
Berkeringat malam hari tanpa kegiatan
*
YA
TIDAK
Ssak nafas tanpa nyeri dada
*
YA
TIDAK
Ada Pembesaran getah bening di leher atau ketiak
*
YA
TIDAK
Pertanyaan Tanpa Judul
Opsi 1
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. -
Terms of Service
-
Privacy Policy
Does this form look suspicious?
Report
Forms
Help and feedback
Contact form owner
Help Forms improve
Report
