Request edit access
Inschrijfformulier hotelzorg
Welkom bij Zorgresidence Het Seminarie ! Om u de beste zorg te kunnen bieden, ontvangen we graag onderstaande gegevens van u. Deze zullen alleen gebruikt worden om een Electronisch Clienten Dossier aan te maken en daarna wordt dit formulier verwijderd. De Elektronische Clienten Dossiers blijven - volgens de geldende wetgeving - 15 jaar bewaard. Met het invullen van onderstaand formulier geeft u toestemming tot gebruik van de gegevens in onze zorgadministratie.
Cliëntgegevens:
Voorna(a)m(en) *
Achternaam (evt. partner-meisjesnaam) *
Geboortedatum (dd - mm - jaar) *
Straatnaam en huisnummer *
Postcode en Woonplaats *
Telefoonnummer (evt. mobiel) *
Email-adres (optioneel)
BSN-nummer *
Ziektekostenverzekeraar en polisnummer *
Naam, adres en telefoonnummer huisarts *
Naam, adres en telefoonnummer apotheek *
Contactgegevens
In geval van nood, willen we graag weten welke personen wij voor u moeten bellen. Dat kan een familielid zijn, maar ook een vriend of goede kennis die als mantelzorger optreedt.
Naam 1e contactpersoon / mantelzorger *
Telefoonnummer 1e contactpersoon (evt. mobiel) *
Email-adres 1e contactpersoon *
Naam 2e contactpersoon / mantelzorger
Telefoonnummer 2e contactpersoon (evt. mobiel)
Email-adres 2e contactpersoon
Tot slot ....
Tot slot wilt u misschien nog iets aan ons kwijt, zoals dieetwensen of andere belangrijke zaken. Tevens willen we graag weten hoe uw verblijf bekostigd zal worden en hoe uw keuze op Het Seminarie is gevallen.
U kunt het formulier afronden door op de blauwe knop VERZENDEN te drukken.
Opmerkingen:
(evt. aanvullende informatie, zoals dieetwensen)
Hoe wordt uw verblijf bekostigd ? *
Hoe bent u bij Het Seminarie terechtgekomen ? *
Required
Dank u wel voor uw inschrijving. Druk op de blauwe knop om deze te verzenden.
Op de dag van binnenkomst ontvangen we graag even uw ID-kaart/paspoort en zorgverzekeringspas. Dit is louter ter verificatie en deze gegevens zullen niet gekopieerd worden.

Indien uw verblijf ge-indiceerd is door de huisarts of het CIZ, dan ontvangen we graag een PDF van het indicatiebesluit.

Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy