プラーナプラティシュタお申込フォーム

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

プラーナプラティシュタお申込フォーム

ご購入の商品（受注製作・受注発注品）に対して、プラーナプラティシュタ（入魂）の儀式をインドにて実施いたします。商品と一緒に、お申し込み手続きください。

Email *

お名前 *

例）山田　太郎

フリガナ *

例）ヤマダ　タロウ

性別 *

性別をご選択ください。

男性

女性

お申し込み商品名 *

プラーナプラティシュタ希望の商品名をご記入ください。（複数商品可）例）クリシュナ神像（真鍮製）（受注製作）

アセンダント（ラグナ） *

以下のリストより該当のアセンダント（ラグナ）をご選択下さい。

月の星座（ラーシ） *

以下のリストより該当の月の星座（ラーシ）をご選択下さい。

月のナクシャトラ（バーススター） *

以下のリストより該当の月のナクシャトラ（バーススター）をご選択下さい。

父親のお名前 *

例）山田　一郎

フリガナ *

例）ヤマダ　イチロウ

祈願内容 *

プラーナプラティシュタの祈願内容を、200字以内でご記入下さい。

生年月日

アセンダント、ラーシ、ナクシャトラが不明な場合は、弊社でお調べいたしますので、ご記入下さい。例）1980年１月１日

YYYY

出生地の住所

アセンダント、ラーシ、ナクシャトラが不明な場合は、弊社でお調べいたしますので、できるだけ詳しくご記入下さい。（出生時の産院等の住所）

出生時間

アセンダント、ラーシ、ナクシャトラが不明な場合は、弊社でお調べいたしますので、できるだけ詳しくご記入下さい。例）16:30（24時間表記）

Time

通信欄

ご連絡事項がありましたら、ご自由にご記入下さい。

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

This form was created inside of 株式会社ＳｉｔａＲａｍａ.