Request edit access
Intakeformulier consult
Dit formulier vraagt om informatie ter ondersteuning van een lactatiekundig-consult. Beantwoord alle vragen zo volledig mogelijk.
Na inzending van dit formulier zal ik z.s.m. contact met u opnemen om een afspraak voor een consult te maken,
Heeft u al een afspraak? Dan is na inzending van dit formulier uw afspraak definitief.

Met het inzenden van dit formulier verklaart u:
Moeder begrijpt dat aanraken, inclusief de borsten, en onderzoek van de mond van de baby, met gebruik van een handschoen, hierbij tot de mogelijkheden behoren.

Ondergetekende zal alle benodigde informatie verstrekken nodig voor het naar behoren uitvoeren van een gedegen lactatiekundig onderzoek door de lactatiekundige, en zij zal de lactatiekundige op de hoogte stellen van veranderingen in de situaties en gezondheid van haarzelf en haar baby die van belang zijn voor het voortzetten van de lactatiekundige zorg.

Indien noodzakelijk voor het verlenen van de juiste zorg, zal de lactatiekundige in beraad gaan met collega-lactatiekundigen en overige zorgverleners waar moeder geen relatie mee heeft, daarbij de anonimiteit van de moeder in acht nemend in verband met privacy.
Uw voor- en achternaam *
Your answer
Uw geboortedatum *
MM
/
DD
/
YYYY
Datum afspraak (indien bekend)
MM
/
DD
/
YYYY
Adres *
Your answer
Postcode *
Your answer
Woonplaats *
Your answer
E-mail adres *
Your answer
Mobiel Telefoonnummer *
Your answer
Korte omschrijving van de reden van het consult *
Your answer
Geboorte datum baby *
MM
/
DD
/
YYYY
Naam Baby *
Your answer
Geslacht Baby *
Required
Heeft u eerder borstvoeding gegeven? *
Required
Zwangerschapsduur bij bevalling *
Vul hier in met hoeveel weken zwangerschap uw baby is geboren. Aantal weken+ dagen.
Your answer
Geboortegewicht baby *
Your answer
Laagste gewicht baby *
vul hier het laagst gemeten gewicht in + datum van de weging
Your answer
Hoeveel weegt uw baby nu. *
Vul het gewicht van vandaag in (of het laatst gewogen gewicht+datum)
Your answer
Voorlichting: ik heb voorlichting over borstvoeding gehad van *
Maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Gezondheidstoestand moeder *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Voeding moeder *
Required
Zwangerschap *
Maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Waren er bijzonderheden/complicaties tijdens uw zwangerschap? *
Required
Bevalling *
Required
Bijzonderheden rondom uw bevalling *
schrijf hieronder over de bijzonderheden rondom uw bevalling
Your answer
Borstvoeding *
Required
Geef hieronder aan welke klachten u heeft bij het geven van borstvoeding. *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Hoe verloopt een borstvoedingsmoment? *
schrijf hieronder hoe een borstvoedingsmoment verloopt
Your answer
Gedrag van de baby *
maak een keuze (meerdere antwoorden mogelijk)
Required
Baby *
Required
Tarieven (na te lezen op http://www.borstvoedingenkolf.nl/tarieven ) *
Required
Zorgverzekering *
Waar bent u verzekerd en heeft u een aanvullend pakket?
Your answer
Tijdens het consult kunnen foto's of video opnamen worden gemaakt. Deze mogen worden gebruikt voor: *
Datum van invullen
MM
/
DD
/
YYYY
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy