Aanmelding LVKK's PlattelandsParlement 2015

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Zaterdag 14 november 2015 in Het Koelhuis in Zutphen (10.00 - 16.00 uur, inloop vanaf 9.30 uur)

Naam: *

Naam organisatie: *

E-mail adres: *

Mobielnummer:

Wilt u gebruik maken van gezamenlijk gratis vervoer? *

nee

Zo ja, in welke plaats woont u?

In welke provincie woont u? *

Groningen

Friesland

Drenthe

Overijssel

Gelderland

Utrecht

Flevoland

Noord-Holland

Zuid-Holland

Noord-Brabant

Zeeland

Limburg

Vanuit welke invalshoek neemt u deel aan het PlattelandsParlement 2015? *

Plattelandsbewoner

Vrijwilliger bij een dorpsbelangenorganisatie

Vrijwilliger bij een dorpshuis o.i.d.

Vrijwilliger bij een provinciale vereniging kleine kernen o.i.d.

Ondernemer

Tweede Kamerlid

Anders

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report