Formulir Pemasangan Iklan

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Lengkapi kolom-kolom dibawah ini untuk pemasangan iklan

Nama Lengkap *

Isikan nama lengkap anda !

Alamat *

Alamat sesuai dengan KTP !

Email / Nomor HP *

Untuk menerima informasi dari Admin

Judul Iklan *

Uraian Iklan *

Uraikan isi iklan anda max 200 karakter

Website *

Alamat web anda

Url Gambar

Alamat penyimpanan gambar khusus iklan gambar, contoh (http://www.picasa.com/g/produk-saya.jpg)

Jenis Iklan *

Pilih jenis / ukuran iklan anda !

Iklan Teks (Rp. 100.000 / 4 bulan)

Banner sidebar 300 x 250 (Rp.100.000 / bulan)

Banner sidebar 125x125 (Rp. 100.000 / 2 bulan

Banner pada Post 468x60 (Rp. 100.000 / bulan)

Required

Dengan mengirimkan formulir ini maka saya menyatakan bahwa saya menerima segala bentuk persyaratan yang diberlakukan oleh Admin www.buwik.com *

Data Pembayaran Pemasang Iklan

Berikut ini adalah isian untuk data pembayaran agar mudah dikonfirmasi

NAMA BANK / PAYPAL *

Nama Bank yang digunakan untuk mengirim pembayaran, contoh: BRI, BNI, BCA, PAYPAL

NOMOR REKENING *

Masukan nomor rekening yang anda akan gunakan untuk mengirim pembayaran ! Untuk Paypal, isikan USER ID anda.

NAMA PEMILIK REK. *

Masukan nama pemilik rekening yang benar !

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google.