Request edit access
Форум «Сягати далі та визначати» Проведення форума 19 квітня 2019 року. Для участі у форумі необхідна реєстрація: Для киян реєстрація до 14.04.19 Для учасників з інших міст до 04.04.19! Учасникам з інших міст – квитки за рахунок організаторів!
П.І.Б. *
Електронна пошта *
Номер мобільного *
Хто Ви? *
Required
Чи хворієти ви або член вашої родини на гемофілію або інші розлади системи згортання крові? *
Required
*Якщо так, вкажіть: ім'я та прізвище хворого, дату народження, назву та ступінь захворювання
Місто проживання *
Вказати з якого саме населенного пункту плануєте їхати в Київ. *
Чи потрібна компенсація проїзду? *
Required
Якщо потрібна компенсація проїзду, впишіть серію та номер пенсійного посвідчення
Я даю згоду на обробку персональних даних Благодійний фонд «Діти з гемофілією»* *
Required
Додаткова інформація за номерами:
Submit
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service