Request edit access
Intake EMB
Vul de intake in, ik neem contact met je op om een afspraak te maken.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Heeft u ooit hoofdletsel opgelopen?
Voornaam + Achternaam *
Bent u al bij de huisarts geweest? Heeft u een diagnose gekregen? *
Wie is uw Huisarts? *
Geboorte datum  *
MM
/
DD
/
YYYY
Telefoonnummer  *
Klik aan wat van toepassing is *
Required
Wat is uw lengte en gewicht? *
Klik aan wat van toepassing is *
Required
Klik aan wat van toepassing is *
Required
Hoe is uw stoelgang?  *
regelmatig 1-2x per dag of maar een paar keer per week? Kleur / hard / zacht 
Wat is uw gezondheidsvraag? *
Gebruikt u supplementen? Zoja welke? *
Gebruikt u medicatie? Zo ja welke? *
Ruimte om uw verhaal /een toevoeging te doen
Zoals; Heeft u al een of meerdere behandelingen gehad? Hoe gaat het nu met u? Wat is het doel van uw aanvraag? Kunt u iets vertellen over uw gezondheidsgeschiedenis? ( bevallen/ ziek geweest/ ivf/ operatie/ botbreuken/ migraine/ ziekte doorgemaakt/ Geestelijk gesteldheid/Verslaving)
De afspraak *
  • Pakket 1: 3 maanden coaching traject. Een EMB bloedtest, bravermantest* en uitgebreide uitleg, hierdoor weten we precies wat voor jouw lijf de prioriteit heeft!
    Sessie 1: Een uitgebreide intake waarin we jouw gezondheid onder de loep nemen. In deze sessie prikken we bloed voor de EMB-test. Ook ontvang je direct tips om mee aan de slag te gaan.
    Sessie 2: Het bespreken van jouw persoonlijke plan naar aanleiding van ons gesprek en de uitslag van de EMB-test; gericht op voeding, beweging, ontspanning, kruiden en suppletie.
    Sessie 3: 3 maanden na je eerste afspraak plannen we een afspraak. We volgen op hoe het is gegaan en kijken wat er nog meer nodig is. Op deze kan ik jouw gezondheidsproces op de lange termijn ondersteunen en eventuele veranderingen in je gezondheid nauwkeurig volgen. Ik streef ernaar om je de best mogelijke zorg te bieden en je te helpen bij het bereiken van je gezondheidsdoelen.
    (Extra losse sessies zijn altijd mogelijk indien nodig).
    Omdat ik pas sinds een jaar werk met de EMB-test is dit pakket beschikbaar voor maar €210,-!
  • Pakket 2: is nog in ontwikkeling. 
Hoe heeft u mij gevonden?
Clear selection
De adviezen uit deze test hebben een energetische en/of holistische insteek. De waarden kunnen niet één-op-één worden vergeleken met een reguliere bloedtest. Bijvoorbeeld: voor vitamine B12 kan er regulier een normale waarde zijn, terwijl deze EMB test een deficiëntie aangeeft. EMB test doet metingen, vaststellingen, onderzoeken en behandeladvies uitsluitend met instemming van de cliënt. De EMB vervangt niet de diagnostiek en behandeling vanuit de reguliere zorg. Metingen, bevindingen, onderzoek en adviezen n.a.v. deze EMB test vallen onder ‘natuurgerichte geneeswijzen’.  
Ik heb bovenstaande tekst gelezen en ik heb het begrepen. Ik heb de vragenlijst naar waarheid ingevuld. en ik ga akkoord dat de therapeut mijn gegevens verwerkt. gegevens worden alleen voor onderzoek met het EMB lab gedeeld.
 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
PrivacyTerms
This form was created inside of Herboristerie Mallow .

Does this form look suspicious? Report

Google Forms