Request edit access
Karta kwalifikacyjna uczestnika półkolonii TERMIN: 16-20.08.2021 r.
Informacje dotyczące półkolonii
TERMIN: 16-20.08.2021 r.
Adres wypoczynku: Dom Kultury w Rybniku-Niedobczycach, ul. Barbary 23, 44-270 Rybnik
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię (imiona) dziecka *
Nazwisko dziecka *
PESEL dziecka *
Imiona i nazwiska rodziców dziecka *
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Adres zamieszkania dziecka *
Adres zamieszkania lub pobytu rodziców/opiekunów *
Numer telefonu rodziców/opiekunów uczestnika wypoczynku, w czasie trwania wypoczynku: *
Informacja o specjalnych potrzebach edukacyjnych uczestnika wypoczynku, w szczególności o potrzebach wynikających z niepełnosprawności, niedostosowania  społecznego lub zagrożenia niedostosowaniem społecznym *
Istotne dane o stanie zdrowia uczestnika wypoczynku, rozwoju psychofizycznym i stosowanej diecie (np. na co uczestnik jest uczulony, jak znosi jazdę samochodem, czy przyjmuje stałe leki i w jakich dawkach, czy nosi aparat ortodontyczny lub okulary) *
Dane o szczepieniach ochronnych na tężec, dur,  błonica i inne (wraz z podaniem roku): *
Na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a) rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (EU) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 roku w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) WYRAŻAM ZGODĘ na przetwarzanie danych osobowych mojego dziecka, w tym upublicznianie wizerunku (zdjęć i nagrań) oraz wykorzystywanie danych osobowych w zakresie niezbędnym do działań informacyjnych i promocyjnych Domu Kultury  w Rybniku-Niedobczycach na jego terenie i poza nim, a także w Internecie. Brak zgody jest równoznaczny z odmową przyjęcia uczestnika na wypoczynek. *
Wyrażam zgodę na wyjazd mojego dziecka/podopiecznego na wszystkie wycieczki/wyjazdy organizowane przez Dom Kultury w Rybniku – Niedobczycach w czasie trwania półkolonii w ramach akcji „Lato w Mieście” w dniach 17-21.08.2020 r. Jednocześnie informuję, że moje dziecko jest zdrowe i nie ma żadnych przeciwwskazań do uczestnictwa w wycieczkach/wyjazdach oraz zajęciach. *
Oświadczam, że przyjmuję do wiadomości, iż pomimo wdrożenia w Domu Kultury w Rybniku-Niedobczycach wytycznych dotyczących funkcjonowania domów, centrów i ośrodków kultury w trakcie epidemii COVID-19 w Polsce, organizatora i Powiatowej Stacji Sanitarno-Epidemiologicznej w Rybniku nadal możliwe jest zakażenie mojego dziecka koronawirusem. *
Zobowiązuję się do bezzwłocznego poinformowania Domu Kultury o potencjalnym przyszłym kontakcie z osobą chorą z powodu infekcji wywołanej koronawirusem lub podejrzaną o zakażenie. *
Oświadczam, że wyrażam zgodę na pomiar temperatury ciała u mojego dziecka. *
W przypadku złego samopoczucia mojego dziecka proszę o kontakt telefoniczny pod numerem *
Proszę o wystawienie faktury VAT *
Wyrażam zgodę na samodzielny powrót mojego dziecka/podopiecznego do miejsca zamieszkania z półkolonii w ramach akcji „Lato w Mieście” organizowanych przez Dom Kultury w Rybniku – Niedobczycach. *
Administratorem danych osobowych jest Dom Kultury w Rybniku-Niedobczycach przy ul. Barbary 23, 44-270 Rybnik. Dom Kultury wyznaczył inspektora ochrony danych, z którym można się skontaktować listownie, pod adresem: Dom Kultury w Rybniku-Niedobczycach, ul. Barbary 23, 44-270 Rybnik lub pocztą elektroniczną, na adres: dkniedobczyce@poczta.onet.pl w każdej sprawie dotyczącej przetwarzania danych osobowych. Dane osobowe, w tym dane kontaktowe oraz temperatury ciała, będą przetwarzane w celu ochrony zdrowia i zapobiegania rozprzestrzeniania się choroby zakaźnej, co jest zgodne z art. 6 ust. 1 lit. d) oraz art. 9 ust. 2 lit. i) RODO. Dane osobowe mogą zostać udostępniane Głównemu Inspektorowi Sanitarnemu i służbom porządkowym. Dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu, tj. zautomatyzowanemu procesowi prowadzącemu do wnioskowania o posiadaniu przez konkretną osobę fizyczną określonych cech. Osobie, której dane osobowe dotyczą, przysługuje prawo dostępu do danych osobowych oraz otrzymania ich kopii, sprostowania (poprawiania), usunięcia (w określonych prawem przypadkach), ograniczenia przetwarzania (w określonych prawem przypadkach), a także prawo wniesienia sprzeciwu wobec ich przetwarzania lub wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych. Dane osobowe będą przechowywane jedynie w okresie niezbędnym do spełnienia celu, dla którego zostały zebrane lub w okresie wskazanym przepisami prawa. Po spełnieniu celu, dla którego dane zostały zebrane, dane mogą być przechowywane jedynie w celach archiwalnych, zgodnie z obowiązującymi przepisami prawa w tym zakresie.
Wysłanie wypełnionego zgłoszenia jest równoznaczne z akceptacją regulaminu półkolonii.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms