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Formulario Consulta psicológica Inicial año 2025
Este formulario tiene como objetivo conocer datos personales del consultante, antecedentes precios  y  motivo de consulta, favor suministrar  información verídica para que se pueda avanzar en el proceso de resolver su caso y brindarle la intervencion psicologica mas adecuada.
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Email *
ASOCIACION SANAMENTE- CONSULTORIO PSICOLOGICO DRA ANA MILENA ZAPATA
Correo electronico consultante o persona responsable *
Nombre completo del consultante o del paciente  *
Numero de documento del consultante (no importa si es menor de edad o ciudadano extranjero)  *
Edad ( si es menor de edad, colocar la edad  y se debe diligenciar el consentimiento informado firmado por el tutor o representante legal) *
Ciudad, pais y fecha de nacimiento 
Genero  *
En caso de ser necesario o con coordinacion previa , El consultante puede recibir consulta virtual por la plataforma MEET ? *
Grado escolar *
Direccion Actual de Residencia 
Numero de Movil y Numero de whatsaap ( es importante el numero de whatsaap para enviar los mensajes previos a consulta)
Personas con quien vive el consultante ( parentesco y nombre ) 
Cuales son los sintomas que presenta actualmente el consultante ?  *
sufre de algun trastorno alimentario ( vomitos , atrancones ) *
Presenta alguna enfermedad de base ( enfermedad de salud fisica, o molestias en su salud , nombrarlas ) 
Desde hace cuanto tiempo iniciaron los sintomas por el cual solicita consulta psicologica ?
CUAL ES EL MOTIVO DE LA CONSULTA PSICOLOGICA? 
Ha tenido consultas anteriormente con profesionales de la salud mental ?  CUAL *
En caso de haber tenido consulta con otro profesional indique el diagnostico ( si no lo conoce , escribir lo desconozco 
Sufre de alteraciones de sueño  (cualquier dificultad que afecte su sueño) Mencione cual 
Consume o ha consumido sustancias alucinogenas?  Escribir que tanto la consume y cuales 
Consume alcohol ? que tanto lo consume *
sufre de alguna ADICCION? ( La adicción es definida como obsesión o hacer algo sin control,  ya sea por juegos, móvil, sexo, pornografia, sustancias alucinógenas, alcohólicas o algún otro tipo de obsesión que se sale de control) explique en caso positivo, en caso negativo decir NO 
 *
Toma algun medicamento psiquiatrico, ya sea para dormir o ansiolitico o antidepresivo (nombrarlos en caso positivo) en caso negativo decir NO 
 *
Desea continuar con el proceso psicologico y recibir consulta personalizada? 
Clear selection
con cuales de los medios desea pagar su consulta ( solicitar la informacion a la profesional)  *
Required
CONSENTIMIENTO:  Esta de acuerdo en proporcionar la información suministrada en este formulario .  Si es menor de edad debe contar con el consentimiento de un mayor de edad, preferiblemente de los padres o cuidador. Al momento de contestar acepta recibir la atencion y brindar toda la informacion pertinente al caso.  *
Nombre documento del consultante ( si es menor de edad, escribir el nombre y la cedula del tutor legal ) Al contestar esta autorizando continuar con el proceso
 *
Asociación Sanamente se reserva el derecho de revisar la información suministrada por el consultante y se compromete a guardar la discreción y la privacidad de la información obtenida. Todos los datos aquí suministrados serán tratados con extrema confidencialidad y seguridad.
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