Request edit access
凱旋國中110學年度開學前【學生】旅遊及接觸史健康聲明調查表
致全校學生及家長:
依據宜蘭縣政府110年08月10日「宜蘭縣高級中等以下學校110學年度因應嚴重特殊傳染性肺炎防疫工作指引」辦理.為防範校園群聚風險..請學生於8月31日前務必完成表單填報.

感謝您配合防疫工作！
填報完成之後若有新的疫調足跡接觸史或旅遊史請令興電話通知    學校導師/護理師/學務處
03-9255600  分機500
Sign in to Google to save your progress. Learn more
一.年段 *
二.班級(範例701.802.904..... *
三.座號 *
四.姓名 *
五.以今天算起的前14天身體有無不適症狀 ? *
Required
承上題..是否有就醫.若有就醫請填寫   (診所醫院名稱/就醫後診斷/就醫日期)  若無就醫.則填(無)
六.請問同住親友或本人是否有出國 *
承上題..有出國則填答 (與出國者關係如父親.../出國日期/ 國家/地區/回國日期/隔離結束日期/PCR結果 ) 若無出國則填"無"
七. 請問本人目前是否為居家隔離、居家檢疫或居家自主健康管理者嗎? *
八. 本人在開學前已確認未符合下列任一情況： (1)為嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案。(2)本人或本人之家庭成員(或密切接觸者)，過去兩星期內曾接觸嚴重特殊傳染性肺炎之疑似感染或確診個案者。(3)目前正配合嚴重特殊傳染性肺炎居家隔離、居家檢疫或自主健康管理。(4)已出現與嚴重特殊傳染性肺炎相關的症狀。 *
九.請問你平時上學放學的交通工具? *
Required
十.請問參加的補習班名稱/ 補習科目? (有多個補習班要寫出來例如 凱旋補習班/數學 ; 凱旋補習班/ 英文.....) 沒有補習則填"無" *
十一.已參加本校限定性社團 . 校隊 *
Required
十二.同住(同一戶)兄弟姊妹就讀學校名稱及班級 (範例:妹妹凱旋國小五年仁班、哥哥00高中。若無兄弟姊妹請填:無 )
*針對以上防疫事項及體溫量測動線 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms