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しもきたざわこどもの発達クリニック 初診予約のお申し込みフォーム
初診の対象は、予約時点で、小学６年生までで、発達障害もしくは発達障害が疑われ、日常生活で困りごとのあるお子さんです。
初診のご予約をご希望される方は、こちらに入力してください。
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ご所属（未就園、保育園・幼稚園、小学校普通級・特別支援学級・特別支援学校など）
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保護者氏名
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ご住所
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電話番号（ご連絡のとれるもの）
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下記に当てはまる項目があればチェックをお願い致します。*
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言葉の遅れがある、うまく会話できない
みんなと同じように集団行動できない
お友だちとのトラブルが多い、うまくお友だちと遊べない
思い通りにならないと、15分くらい泣き叫んだりすることが多い
自分のやり方や考えにこだわる、自分のルールがある
落ち着きがなくじっとしていない、勝手にどこかに行ってしまうことがある
忘れものが多い、ものをすぐに失くす
園や学校に行きたがらない、不登校
おうちではお話するけど 園や学校ではしゃべらない
Other:
Required
受診希望の曜日など
*
月曜日
火曜日
木曜日
金曜日
土曜日
日曜日
午前
午後
Required
受付後の流れ
1週間以内に、メールにてご予約に関するご連絡をさせていただきます。
予約枠の関係で、残念ながら、受診いただけない場合にもその旨をご連絡させていただきます。
もし1週間たってもクリニックから返信のメールが届かない場合は、何らかのメールのトラブルと考えられます。
お手数ですが、ご連絡ください。
このお申し込みフォームの⼊⼒と送信は、ご予約を確定するものではありません。
予約料のお支払いが確認できた時点でご予約の確定となります。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
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