Request edit access
優惠血糖機及耗材購買表單
請勾選您想購買的商品,填寫聯絡與收貨資訊,我們將以電話與您確認
Sign in to Google to save your progress. Learn more
商品
購買方式:
1. 選定您要的產品,並填寫收貨人、電話、地址

2. 匯款資訊:
   銀行:華南銀行 (008) 世貿分行  
   戶名:匯款到講糖有限公司  
   帳號:156-10-003778-7

※ 匯款後請填寫帳號後五碼,便於對帳

3.客服將於 1-3 個工作天內電話聯繫,確認商品與款項
電話為0972-260850 ; 0905-700175
羅氏逸智(第二代)藍芽血糖機機組以及耗材 *
Captionless Image
Required
瑞特安活連續血糖監測系統 
(若有優惠卷 可以現折價錢,請洽專人說明)
*
Captionless Image
Required
幫您穩定血糖的一對一糖尿病管理教練課 *
Required
最詳盡的糖尿病飲食指引書籍 *
Captionless Image
Required
最實用的用餐指引,無毒無臭健康餐墊 *
Captionless Image
Required
您的姓名 *
您的手機號碼(聯繫您的訂單及金額) *
您的電子信箱(email) *
您的收貨地址 *
您匯款帳號的末5碼(用來核對是否收到您的貨款) *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report