失智症門診問卷  
感謝大家在繁忙的門診工作中,仍然願意抽空幫忙做這份兩問卷。
這兩份問卷可以幫助大家快速的了解失智症病患的病況,找出最需要協助的問題。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
姓名 *
性別 *
病歷號碼 *
年齡 *
MMSE 簡易心智量表 *
0
1
今年是哪一年?
現在是什麼季節?
今天是幾號?
今天是禮拜幾?
現在是哪一個月份?
現在在哪一個縣市?
這裡是什麼科?
醫院名稱?
我們現在在幾樓?
這裡是病房/門診/檢查室?
請重複此名稱1
請重複此名稱2
請重複此名稱3
請計算100-7=93
請計算93-7=86
請計算86-7=79
請計算79-7=72
請計算72-7=65
請說出剛剛說過的三樣東西1
請說出剛剛說過的三樣東西2
請說出剛剛說過的三樣東西3
這是什麼?請說出物件名稱1
這是什麼?請說出物件名稱1
請複誦 "心安菜根香"(國語版)"、"知足天地寬"(台語版)"
請閉上眼睛
請作個動作-用左手拿這張紙
請作個動作-用雙手將紙摺一半
請作個動作-再將紙交還給我
在紙上寫一個完整的句子
這裡有一個圖形,請在紙上畫一個一樣的圓形
臨床失智評估量表(CDR)
CDR *
0
0.5
1
2
3
記憶力
定向感
解決問題能力
社區活動能力
家居嗜好
自我照料
神經精神病徵量表 (Neuropsychiatric Inventory, NPI)
妄想 *
你會不會認為病人有些不真實的想法?堅信有人試圖傷害他,或是偷東西。 曾經說家人並不是本人,或是房子不是自己的家嗎? 認為自己陷入危險的處境?認為有人偷東西? 認為配偶有外遇?認為電視、雜誌的人物真的在家裡面,和他們講話或互動? 認為配偶或其家人並不是本人?認為房子並不是自己的家? 認為有不受歡迎的客人正住在家裡?
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
幻覺 *
 病人有幻覺嗎?會聽到不存在的聲音嗎?或是表現出聽到聲音的樣子?會和不存在的人講話嗎? 有看到不存在的影像(例如人、動物、光影等)?或是表現出注視著不存在的影像的樣子? 有聞到一些別人聞不到的氣味嗎? 皮膚有特別的感覺嗎?或是其他有抓或觸摸的感覺? 有不明的味覺嗎? 有一些其他不尋常的感覺經驗嗎?
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
激動 / 攻擊性 *
拒絕配合或不讓其他人幫忙他嗎?會不會不容易照料? 是否對照顧者生氣或是抗拒洗澡 很固執,不合作,拒絕他人的幫忙 其他難以控制的行為 生氣地喊叫與咒罵 用力甩門,踢家具與丟東西 企圖打人或傷害他人 其他攻擊或激動的行為
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
憂鬱 *
病人顯得心情不好嗎? 有因為憂傷而哭泣、啜泣 有憂傷或精神不濟的表現 具貶抑自己或說自己是一個失敗者 說自己是一個不好的人,而且應該被懲罰  顯得沮喪,或是說自己沒有未來 說自己是家人的負擔或是說家人如有沒有他會更好 有死的念頭或是談到想自殺 有其他憂鬱的表徵
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
焦慮 *
病人在沒有明顯原因的情況下,也會顯得神經質、焦慮、驚嚇嗎?他會無法放鬆或不自在嗎?他會害怕和照顧的人分開嗎? 對準備的事感到煩惱 有緊張不安,無法放鬆,過度緊繃 有或抱怨呼吸急促,緊張般的喘氣 有或抱怨緊張地腸胃不適或心臟蹦蹦跳 會避免某些讓他緊張的地點或情境,例如坐在車子裡  一直黏著某人,而不和他分離 有其他焦慮的表徵嗎?
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
異常欣快 *
病人在沒有明顯原因的情況下,也會顯得過度愉悅或高興嗎?這並不是指遇到朋友、獲得禮物等正常的快樂反應,而是一種持續地不正常的好心情或是過於幽默。 有顯得過度美好或快樂 對他人不覺得的事物表現出幽默,嘲笑 會幼稚地且不合宜地傻笑 說一些別人覺得不好笑的笑話或評論 會幼稚地惡作劇 會吹牛,或吹噓自己的能力或財富 有其他過度美好快樂的表徵
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
漠不關心 *
病人會對週遭的事情不感興趣嗎?也沒有動機開始新的活動?無法投入地和人聊天或作一些簡單的事?顯得表情呆滯或漠然? 對以往的興趣失去熱忱 不太喜歡主動跟人講話  對親朋好友漠不關心 不太幫忙家事 對活動較不感興趣 比較以往,病人比較不親切或比較沒有情感表露 較不主動或缺乏活動性 有其他淡漠、不關心的表徵
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
言行失控 *
病人會好像沒經過思考就有衝動的舉止嗎?會講一些過去不曾且不適合在公開場合說的話嗎?會作一些讓你不好意思的行為嗎? 會沒有考慮到後果而有衝動的舉動? 對完全陌生的人交談,好像很熟的樣子 會對別人說一些他們不感興趣的話或是傷人的話 說一些平時不會說的粗魯或性暗示的話 會與其個性不符地過份隨便,碰觸或擁抱別人 會有公開場合談論非常個人私密的事情 有表現出其他失去控制的表徵
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
易怒 *
病人會容易動怒或容易被挑釁嗎?情緒會不會變化很大?異常的沒耐心?這並不是指當他無法作以往的事情時所表現的挫折? 脾氣不好,對小事情突然發脾氣 情緒變化從一端到另一端,例如前一分鐘很好,下一分鐘很生氣 突然性地憤怒 沒有耐性,無法等待事情的延遲   暴燥不安或易怒 好辯且難以相處 有其他易怒的表徵
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
異常行為 *
病人會踱步嗎?會重複做一件事嗎?例如反覆開抽屜、撿東西、繞繩? 會漫無目的地在房子內踱步 會反覆地翻找衣櫃或抽屜 反覆穿脫衣服 反覆一些活動或習慣 忙於重覆的行為,例如按鈕控或繞繩 過度的煩躁不安,無法安靜坐著,蹦蹦跳或手指敲擊 有其他一再重複的行為嗎?
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
睡眠障礙 *
病人會不好睡嗎?半夜會起來嗎?晚上會起來走來走去、穿衣服或是干擾到你嗎? 會難以入眠 半夜醒來好幾次 半夜會遊走、踱步或做一些不合宜的行為 會比平日早醒 半夜醒來穿衣準備外出,好像天亮了 會半夜清醒 白天會嗜睡 有其他干擾你的睡眠行為問題
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
飲食問題 *
病人的食慾、體重、飲食習慣有改變嗎?喜歡的食物(口味)有變嗎? 食慾變差 食慾增加 體重減輕 體重增加 如果體重增加,是否飲食行為有改變,例如一下子吃太多的食物 口味有變化,例如吃太多甜食或其他口味的食物 有特別的飲食行為例如每日固定吃同樣形式的食物或依照一定的順序飲食 有其他食慾或飲食的問題
0
1
2
3
4
5
頻率
嚴重
困擾
日常生活功能量表(ADL)
ADL *
0是失能,1是可以
0
5
10
15
進食
個人衛生
上廁所
洗澡
穿脫衣服
大便控制
小便控制
平地行走
上下樓梯
上下床
工具性日常生活活動能力量表(IADL)
IADL *
1
0
電話
購物
做飯
家事
洗衣
交通
吃藥
財務
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report