Informations préalables à notre consultation en cabinet ou en ligne (confidentiel).
👆 Je vous remercie de m'indiquer avec le plus de précisions les réponses aux questions.

👉 Ceci me permettra d'avoir le plus d'informations pertinentes pour votre prise en charge personnalisée.
J'aurais alors toutes les données pour votre manifeste 🧾.

🛑 JE VOUS INFORME QUE TOUTES LES INFORMATIONS SAISIES SONT TOTALEMENT CONFIDENTIELLES ET PERSONNELLES. ELLES NE SERONT EN AUCUN CAS PARTAGÉES OU DIFFUSÉES AVEC UN TIERS. 🛑
Nom *
Prénom *
Numéro de téléphone *
Taille *
Poids Actuel et Poids que vous avez eu le plus longtemps. *
Dite m'en plus de votre arthrose 🙏 !
Connaissez-vous l'origine de votre arthrose ? *
Où avez-vous de l'arthrose ? *
Depuis quand avez-vous de l'arthrose ? *
D'autres membres de votre famille ont-ils de l'arthrose ? Si oui à quel endroit. *
À quel stade d'arthrose êtes-vous (au moment où vous remplissez ce questionnaire) ? *
Required
Pouvez-vous citer les types de professionnels que vous avez déjà consultés ? (médecin, spécialiste, chirurgien, kiné, ostéopathe, naturopathie...) *
Votre de vie 📌.
Dans quelle position principale travaillez-vous ? *
Quel sont les différents traitements utilisés (médicaux et naturels) et leur efficacité respective ? *
Avez-vous d'autres pathologies ? *
Avez-vous des allergies et / ou intolérances (alimentaires, médicamenteuses, matières, ...) ? *
Quelles sont les activités sportives ou passe-temps que vous pratiquez régulièrement ? *
Comment mangez-vous 🥗 ?
Que mangez-vous généralement au petit déjeuner ? (N'oubliez pas les boissons) *
Buvez-vous des boissons dans la matinée (chaude ou froide ?
Ainsi que des collations ? *
Pour le déjeuner, où mangez-vous (au travail et le weekend) ?
Et que prenez-vous généralement ?
N'oubliez pas le pain ainsi que l'assaisonnement (huile, sel, poivre, vinaigre)
 *
Dans l'après-midi, consommez-vous des aliments ?
Et une boisson ? *
Pour le dîner, où mangez-vous (au travail et le weekend) ?
Et que prenez-vous généralement ?
N'oubliez pas le pain ainsi que l'assaisonnement (huile, sel, poivre, vinaigre)
 *
Au cours de la soirée, consommez-vous quelque chose ? *
Parlez-moi de vos douleurs. 💥
Quel est le niveau de vos douleurs ? *
Pouvez-vous me décrire les déclencheurs et inhibiteurs de vos douleurs ? *
Que faites-vous pour gérer vos douleurs ? *
Qu'attendez-vous de notre entretien en cabinet ou en visio ? *
Date et horaire d'appel 📞.
Merci de m'indiquer la date de saisie de ce questionnaire. 🙏 *
MM
/
DD
/
YYYY
Donnez-moi 2 créneaux horaires de 15 minutes dans les prochains 48 heures pour que je vous contacte par téléphone :
 *
Fin du questionnaire et voici la suite :
Je vous remercie d'avoir répondu aux questions avec le plus grand soin.
Je vous félicite aussi du changement de vie que vous entreprenez 🙏.

Je vais étudier toutes vos réponses avec la plus grande attention.
Je vous appellerai par téléphone pour discuter davantage et prendre un rendez-vous si besoin.
Un lien vous sera envoyé pour une empreinte de carte bancaire afin de confirmer la consultation.

Mon téléphone est le 06 21 24 37 98 (n'hésitez pas à l'ajouter à votre répertoire).

🛑 JE VOUS RAPPELLE QUE TOUTES LES INFORMATIONS SAISIES SONT TOTALEMENT CONFIDENTIELLES ET PERSONNELLES. ELLES NE SERONT EN AUCUN CAS PARTAGÉES OU DIFFUSÉES AVEC UN TIERS. 🛑
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