Preview mode
Published
Copy responder link
Request edit access
Zgłoszenie na badanie USG
W przypadku badania USG jamy brzusznej konieczne jest zgłoszenie się trzy dni przez planowanym dniem badania, zgłoszenia późniejsze nie będą realizowane.
Wypełnienie formularza jest obowiązkowe.
Imię i nazwisko *
Adres e-mail *
Numer telefonu *
Badanie USG *
Required
Badanie USG jamy brzusznej wymaga zgłoszenia najpóźniej na 3 dni przed terminem badania
Osoby zgłaszające się do badania USG jamy brzusznej otrzymają na podany adres mailowy informacje o niezbędnych przygotowaniach PRZED badaniem USG jamy brzusznej
Badania w dniu 4 grudnia
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
16:00
17:00
18:00
19:00
4.12 (środa)
Clear selection
Badania w dniu 16 grudnia
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
16:00
17:00
18:00
19:00
16.12 (poniedziałek)
Clear selection
Badania w dniu 18 grudnia
09:00
10:00
11:00
12:00
13:00
16:00
17:00
18:00
19:00
18 grudnia (środa)
Clear selection
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms