Request edit access
18歳未満の親権者の同意
親権者同意書(①更別村 会員規約等)

更別村行

私は会員になろうとする者(本人)の親権者として次の規約(以下、「規約」と言います)を確認して、承諾したうえ、更別ベーシックインフラサービス(SBIS)への入会を申し込みます。合わせて、同サービスに関連する本人及び親権者の個人情報の利用に関して同意します。
・更別ベーシックインフラサービス(SBIS)会員規約
・更別ベーシックインフラサービス(SBIS)個人情報利用目的
・更別ベーシックインフラサービス(SBIS)利用に伴う住民基本台帳の利用同意

また、入力内容が親権者同意の情報として更別村に登録されることに同意します。

【保護者の方へ】
① 会員となろうとする者が18歳未満の場合、親権者の同意が必要です。
② 18歳未満の方が入会を希望する場合は、本人とその親権者が連署の上、入会手続きを行うものとします。この場合、親権者は上記規約に基づく責任を本人と連帯して負うものとします。尚、親権者の同意がない場合にはSBISにご入会いただけませんので、ご注意ください。
③ 法定代理人は親権者のみとさせていただきます。親権者ではない家族・親族ではお受けできません。
④規約の内容については、規約のリンクより画面上でご確認ください。住民ポータルサイト(ひゃくワクサイト)にも掲載しております。
⑤一部サービスは無料で使えますが、一部サービスは、個別規約その他WEBサイトに記載されている個別サービスの利用料の支払いが必要になる場合があります。

※メールアドレスは親権者のメールアドレスをご記入ください。

Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
申込者氏名 *
申込者ご本人の氏名
【例】更別 花子
申込者の生年月日 *
申込者ご本人の生年月日をご入力ください
【例】2022年3月18日
MM
/
DD
/
YYYY
親権者の氏名 *
親権者の氏名をご入力ください。
署名と同等の扱いとなります。

【例】更別 太郎
申込者との関係性(続柄)

*
申込者との続柄をご入力ください。

【例】父
親権者の生年月日 *
親権者氏名にご入力された方の生年月日をご入力ください。

MM
/
DD
/
YYYY
住所 *
親権者の住所をご入力ください。
連絡先電話番号 *
親権者のご連絡先電話番号をご入力ください。

※確認のため、ご連絡させていただく場合がございます。
親権者による規約の確認・同意 *
親権者は規約を確認し、同意をする必要があります。
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report