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Atendimento Social (ONLINE/LISTA DE ESPERA)
Psicoterapia individual (JOVENS e ADULTOS
)
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ESTADO CIVIL
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SOLTEIRO(A)
CASADO(A)
DIVORCIADO(A)
VIUVO(A)
FORMAÇÃO
*
ANALFABETO
ENSINO MÉDIO COMPLETO
ENSINO MÉDIO INCOMPLETO
SUPERIOR COMPLETO
SUPERIOR INCOMPLETO
JÁ FEZ TERAPIA ANTES?
*
SIM
NÃO
DESCREVA EM POUCAS PALAVRAS O MOTIVO DA SUA BUSCA POR PSICOTERAPIA
*
Your answer
DADOS SOCIOECONOMICOS
ATUALMENTE ESTÁ EMPREGADO(A)?
*
SIM
NÃO
SUA CASA É
*
PRÓPRIA
ALUGADA
QUANTAS PESSOAS DA SUA CASA TEM RENDA MENSAL?
*
1 RENDA
2 RENDAS
3 OU MAIS
INDIQUE O NUMERO DE PESSOAS QUE RESIDEM NA SUA CASA
*
1 PESSOA
2
3 OU MAIS
VOCÊ SABE DIZER QUAL É A RENDA FAMILIAR?
Your answer
QUANTO VOCÊ ESTÁ DISPOSTO(A) A INVESTIR NO SEU PROCESSO TERAPÊUTICO?
*
ATÉ R$60,00
ATÉ R$ 80,00
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Obrigada por preencher o formulário, logo logo estarei entrando em contato com você! Com afeto, Dayane.
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